全身麻醉下术中知晓的相关问题分享

彭琼

全麻手术是临床常见的手术方式，表示手术过程中采用全身麻醉方式，可减少患者术中疼痛，促进患者治疗，但麻醉过程中伴随多种并发症，例如术中知晓，被视为严重并发症。在以前，人们总是认为全麻术中知晓属于罕见并发症，随着术中知晓的研究深入，以及心理学测试不断发展，全麻患者术中知晓发生了不断增加。当患者发生术中知晓时极易引发精神障碍、心理应激等现象，从而如出现严重不良后果，增加医疗纠纷发生概率，需引起人们的重视。

1、全身麻醉

全身麻醉，即全麻，表示麻醉藥物经静脉注射、肌肉注射、呼吸道吸入等方式进入体内，造成中枢神经系统暂时性抑制，表现为反射抑制、遗忘、全身痛觉消失、神志消失等症状，其中中枢神经系统的抑制程度和血液中药物浓度存在相关性，且具有控制与调节作用，此抑制属于完全可逆的，在药物经体内排出或代谢以后，患者各种反射、神志逐渐恢复。

我院在对患者实施全麻操作时，所使用的药物与麻醉操作如下所示：行诱导麻醉，使用0.075mg/kg咪达唑仑，0.25mg/kg依托咪酯，4ug/kg芬太尼，0.8mg/kg，进行静脉注射。观察患者的肌肉情况，待出现松弛，使用气管插管，机械通气，在手术过程中持续吸入七氟醚，观察患者术中表现，根据实际情况补充芬太尼与维库溴铵，使肌肉持续麻醉与松弛。待手术结束，行自控镇痛，泵入90ml布比卡因，浓度设定为0.25%，泵入速度设定为每小时2ml，按压时追加5ml。观察患者的血压情况，若出现90mmhg以下[2]，使用麻黄素10mg进行静脉注射;观察患者的心率，若出现55次/min以下，使用阿托品0.5mg进行静脉注射，设定速度为每小时500ml。

2、什么是术中知晓？

从字面的意思看，术中知晓表示全麻手术中患者意识恢复，清楚手术过程中自己的经历与环境情况，此为广义术中知晓。若手术过程中患者清楚肌无力、疼痛，极易使患者产生恐惧与痛苦，造成心理创伤和阴影，此为狭义术中知晓。若患者意识恢复，但不伴有疼痛，不伴有无力，不伴有痛苦与恐惧，不造成心理创伤，此为单纯术中知晓。

术中知晓产生的与很多因素有关，例如手术因素、患者个体因素、麻醉因素、医师技术因素、医院条件因素等。针对术中知晓发生概率有关研究，不同报道之间存在一定差异，其临床情况、麻醉方法受到用药的影响从而产生差异，且在不同手术中，其发生率也是不同的。有学者提出，非心脏病人和非产科术中知晓发生率约为0.2%，产科约为0.4%，创伤手术约为11%-43%，心脏手术约为1.14%-1.5%。

3、术中知晓的诱发原因

（1）麻醉过浅

对于低血容量、严重创伤、心脏储备差患者而言，为了使其血流动力学维持稳定，麻醉师往往会减浅麻醉，同时应用肌松药也可是无体动患者的麻醉过浅，极易引发术中知晓。

（2）麻醉药耐量大

部分患者在麻醉过程中，使用的麻醉药用量大，而患者对于麻醉药效动力学反应存在差异，部分患者对麻醉药物并不敏感，例如大量吸烟、年轻、长期酗酒等，其术中知晓发生概率高，除此之外，肥胖者也极易出现术中知晓。

（3）仪器设备原因

仪器若说使用不当或者故障，使得麻醉药出现输入不足，或者麻醉气体挥发罐孔，又或者是输注泵的连接不好，均容易导致术中知晓发生。尽管现代麻醉设备十分精良，但该现象也极有发生。

4、麻醉知晓的判定

术中知晓的判定方法为术后随访，在患者而意识刚刚恢复使开展随访，很多患者处于嗜睡状态，其结果不可靠性低，一般以为，在术后24h内进行随访更为合适。目前，有学者提出随访方法为，对患者进行提问，内容为：手术室入睡前最后一件事是什么？清醒后第一件事是什么？术中发生事情是否记得？有没有做梦？术中与麻醉中不愉快事情是什么？当以上问题提问以后，患者均表示没有极易，此时无需下一步提问，证实患者未发生术中知晓。若患者对术中事情记忆清楚，需进行下一步询问，内容为：感受或听到了什么（麻痹、疼痛、视觉、触觉、声音）？是否感到喉咙或者口腔由东西？精神方面有什么经历？曾经做梦了吗？梦持续多久？是否尝试警示别人？术前精神状态怎样？等问题。若患者能够回忆道麻醉诱导至按最结束问题，则表示患者为外显记忆，应当对患者是否有术后知晓与术后回忆后遗症进行综合评估，内容包括濒死感、压抑、焦虑、障碍等，应当在术后12-24个月采用电话进行随访。

5、术中知晓防治

所有的器械都需进行细致检查，需持续监测吸入混合气体; 麻醉医师应对监测的病人和仪器保持高度的警觉; 苯二氮卓类药可作为术前用药，这对严重血流动力学不稳定的病人在长期时间内用浅麻醉有利;给予琥珀胆碱后要立即插管，诱导药的剂量要超过“睡眠剂量”; 插管延迟，或插管困难，或给了非去极化肌松药，则应增加诱导药或吸入麻醉药的剂量;不需要插管病人，应避免用肌松药;应用足够剂量的镇痛药;如要用NO2至少要达到1.0-1.2MAC，若只用吸入麻醉药不用NO2，则吸入麻醉药浓度至少 0.8-1.0MAC，并注意监测呼气末麻醉药浓度;应用全凭静脉麻醉时应当谨慎，因药代动力学改变，患者机体药物广泛分布，使得药物浓度降低，增加知晓发生概率。