王庆国教授治疗过敏性鼻炎经验总结

2019-09-09张翠新王庆国

中国医药导报 2019年18期

张翠新　王庆国

[摘要] 在我国，过敏性鼻炎是耳鼻喉科的常见病、多发病，近20年，其发病率显著增加，目前已成为全球性的健康问题，其病程反复，缠绵难愈，严重影响了患者的日常生活质量。西医治疗往往只能短暂地缓解患者鼻塞、流涕等部分症状，应用中医药治疗过敏性鼻炎常常效果确切，副作用小，越来越得到人们的重视。王庆国教授从事教学、临床40余年，运用中医中药治疗本病临床经验丰富，认为本病与五脏密切相关，注重温补肾阳，实卫固表，调理肝胆。治疗上根据临床辨证将桂枝汤、麻黄附子细辛汤、玉屏风散、小柴胡汤、川芎茶调散、柴胡桂枝汤等方予以单方或合方加减运用，疗效显著。本文对王庆国教授治疗过敏性鼻炎的临床经验进行总结，以期有助于读者。

[关键词] 过敏性鼻炎;麻黄附子细辛汤;小柴胡汤

[中图分类号] R765.21 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）06（c）-0125-05

Professor Wang Qingguo′s experience in the treatment of allergic rhinitis

ZHANG Cuixin1 WANG Qingguo2

1.Department of Traditional Chinese Medicine， Chuiyangliu Hospital Affiliated to Tsinghua University， Beijing 100022， China; 2.Teaching and Research Office of Shanghan Lun， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] In China， allergic rhinitis is a common and frequently-occurring disease of rhinolaryngology. The incidence of allergic rhinitis has increased dramatically in recent 20 years， and it has become a global health problem. The course of allergic rhinitis is repeated and protracted， which seriously affects the quality of life of patients. Western medicine treatment can only temporarily relieve some symptoms， such as nasal obstruction and runny nose. People pay more and more attention to the treatment of allergic rhinitis by traditional Chinese medicine because of its exact effect and small side effects. Professor Wang Qingguo has been engaged in teaching and clinical practice for more than 40 years. He has accumulated rich clinical experience in the treatment of allergic rhinitis with traditional Chinese medicine and has achieved remarkable results. It is believed that the disease is closely related to the five zang organs， paying attention to warming and tonifying the kidney yang， strengthening the surface and regulating the liver and gallbladder. According to the differentiation of symptoms and signs， the prescriptions of Guizhi Decoction， Mahuang Fuzi Xixin Decoction， Yupingfeng Power， Xiao Chaihu Decoction， Chuanxiong Chatiao Power and Chaihu Guizhi Decoction are added or subtracted unilaterally， the curative effect is remarkable. This article summarizes Professor Wang Qingguo's clinical experience in the treatment of allergic rhinitis in order to help readers.

[Key words] Allergic rhinitis; Mahuang Fuzi Xixin Decoction; Xiao Chaihu Decoction

近年来，在不断增长的工业污染、大气污染和大氣中二氧化硫浓度含量增高以及交通污染等多种因素的影响下，过敏性鼻炎在鼻喉科临床上极为常见，目前已成为全球性的健康问题，影响到全球10%～25%的人群，并且患病人数仍在逐渐增加[1]，其病情极易反复，迁延难愈，给患者的生活、工作造成了极大的影响。过敏性鼻炎又称变应性鼻炎，主要症状为反复发作性流涕、鼻痒、鼻塞及喷嚏，为人体对某些过敏原敏感性增高而引起的、多由IgE介导的非感染性鼻黏膜慢性炎性疾病[2]。现今国内外对于过敏性鼻炎尚未有特异性的治疗方法，过敏性鼻炎的西医治疗主要包括避免接触过敏原、采用抗变态反应的药物治疗（局部用类固醇类药及抗组胺药等）和手术治疗[3-5]，但往往只能短暂地改善患者鼻塞、流涕等部分症状，并且应用类固醇类药物常有一定的副作用，故应用中医药治疗过敏性鼻炎越来越得到人们的重视。针对本病，中医药通过辨证论治，因时、因地、因人制宜，故而疗效显著。

王庆国为北京中医药大学终身教授，师从著名医家刘渡舟教授，是第五批国家级名老中医，北京市“双百工程”带教老师。在40余年的教学、科研及临床实践中，形成了鲜明的学术思想，对于仲景学说理解深刻，理论与实践完美结合[6-7]。临床上王教授善用经方，不拘时方。目前，过敏性鼻炎的发病率不断上升[8]，王教授根据中医理论结合多年临床实践，治疗过敏性鼻炎颇有效果，笔者有幸能够成为王教授的弟子，跟随王教授学习，得益匪浅。现将王教授治疗过敏性鼻炎的经验总结如下：

1 发病机制

过敏性鼻炎的发病机制首先为免疫学因素，其属于Ⅰ型变态反应，而致敏过程为吸入变应原后，到达黏膜下，从而被巨噬细胞吞噬，然后巨噬细胞再将变应原信息传递给B淋巴细胞，之后在T辅助细胞和T抑制细胞的控制和调节下，B淋巴细胞变为浆细胞，浆细胞形成IgE抗体，IgE抗体吸附于鼻黏膜肥大细胞表面，少量分布于血液中，当相关变应原再次与鼻黏膜接触后，变应原与吸附于鼻黏膜肥大细胞表面的IgE抗体结合，导致肥大细胞膜裂解、脱颗粒和释放介质，其中最重要的是组胺。在组胺和其他炎症介质的作用下，鼻黏膜发生变应性炎性反应，导致鼻黏膜毛细血管扩张，通透性增高，组织水肿，腺体分泌增加，嗜酸性粒细胞聚集，感觉神经末梢敏感性增强，表现为鼻黏膜苍白水肿[9]。另外，自主神经系统和神经递质、环境因素、鼻部感染和鼻中隔偏曲、阿司匹林的特異反应性等非免疫因素也可作用于免疫学致敏过程中的介质释放和靶器官，从而诱发或加重过敏性鼻炎的发生。

2 病因病机

中医学将本病归于“鼻鼽”“鼽水”“鼽嚏”等范畴。早在《黄帝内经·素问》中，即称之为“鼽嚏”，有“鼽者，鼻出清涕也”及“嚏，鼻中因痒而气作于声也”的记载。《灵枢·口问篇》中亦有“阳气和利……出于鼻，故为嚏”，其病因病机如下：

2.1 从肺而言

《灵枢》中有“形寒饮冷则伤肺”的记载，《灵枢·脉度》云“肺气通于鼻”“肺和则鼻能”，从而“知臭香矣”。巢元方《诸病源候论》则曰“夫津液涕唾，……得冷则流溢”“肺气通于里，……冷随气人乘于鼻”，则“故使津液不能自收”。肺为相傅之官，主气而司呼吸，其开窍于鼻，肺气亏虚，正气不足，则腠理疏松，从而卫表不固，风寒之邪因而乘虚而入，犯于鼻窍，而使邪正相搏，肺失通调，故而津液停聚，壅滞鼻窍，遂致流涕、鼻塞、喷嚏等症。

2.2 从脾而言

《素问》记载“脾为孤脏”“其不及则令人九窍不通”“脾者土也”，脾为后天之本，脾虚则土不生金，从而导致肺气亦虚，肺虚卫表不能固摄，兼之外邪乘虚而入，鼻窍失于濡养，故见鼻痒、喷嚏等症;脾土气虚，不能运化水液，则湿浊内郁，上干清窍不利，则见鼻胀、鼻塞、头沉、头昏、鼽嚏阵发等症。

2.3 从肾而言

《素问·宣明五气》云“五气所病肾为欠，为嚏”，肾为水脏，主一身之水液代谢。肾阳虚衰，气化失职，水液代谢失常，则发喷嚏、流涕。《医学发明》中有云“皮毛之元阳本虚弱”“更以冬月助其令”，故“病者善嚏、鼻流清涕”。认为肾精亏虚，不能温养肺气，故而导致鼻嚏、流涕。

2.4 从肝胆而言

《灵枢·根结》曰“少阳为枢”，枢即为枢纽，指少阳经气行于半表半里之间，可出可入，故为枢机。亦有论为“少阳为一身之枢”、“为气机升降之枢”[10]、“为出入之枢”[11]、“为表里、阴阳之枢”[12]。《灵枢·忧恚无言》有云“人之鼻洞涕不收者……分气失也”。《灵枢·经脉》云：足厥阴肝经循行为“循喉咙之后，上人颃颡，连目系”。《知医必辨》中曰：“故凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气化以鼓舞之，始能通畅而不病。”肝的疏泄功能正常，方可令五脏气机畅达，则全身气血冲和，使机体脏腑经络功能协调。机体的生命活动正常。若肝疏泄异常，气机运行不畅，则致脏腑经络功能失调，进而影响肺鼻之气的疏通畅达，而致鼻窍壅滞不通，进而引起鼻塞、喷嚏、流清涕等症。

王教授依据多年临床所见，过敏性鼻炎患者一经患病，则极易缠绵难愈，认为该病外因多为气候突变、外感风寒或有异气侵肺、少阳枢机不利上干于肺等，内因则当为肺、脾、肾等脏腑经络功能失调，从而不能固摄、温煦肌表，内外相合，津液停聚，鼻窍不通而发本病。

3 治则治法

王教授认为过敏性鼻炎病位在鼻，与肺、脾、肾及肝胆等脏腑密切相关。肺为娇脏，肺气之充实多依赖于清阳之输布、肾气之温养，若脾肾阳气不足，则摄纳无权，气不能下归于元，而耗散于上，则肺气虚;肝胆火旺，气机疏泄失常，清窍闭塞，故发本病，鼻痒、喷嚏、鼻流清涕等均为寒邪束肺、肺气郁闭之象，然迁延不愈、反复发作，则应责之于脏腑经络功能失调，故王教授依据其多年治疗过敏性鼻炎之临证经验，认为本病其本在脾肾不足，其标则为外邪犯鼻，少阳疏泄失常，当属本虚标实、寒热错杂之证。治当内外同治，虚实表里兼顾。注重温补肾阳，实卫固表，调理肝胆。治疗则当根据辨证，将玉屏风散、柴胡桂枝汤、麻黄附子细辛汤、川芎茶调散、小柴胡汤等方剂予以单方或合方，加减运用。

3.1 麻黄附子细辛汤

麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》301条原文：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”组成：麻黄（二两，去节）、细辛（二两）、附子（一枚，炮，去皮，破八片）。功效：助阳解表、温经散寒。用法：以水一斗，先煎煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。主治：少阴与太阳两感证，本方麻黄可宣肺开窍、散寒解表，以解太阳之表邪，方中附子为大辛大热之品，用以峻补肾阳，可补命门之火而温阳散寒;方中细辛则为辛温走窜之品，其为少阴表药，可通达内外，于内则助附子以温里阳，于外则助麻黄以解表邪，三药合用，可达温阳散寒、解表开窍之功。

少阴与太阳相表里，太阳主表，少阴主里，少阴病为阳虚之症，以发热为反;太阳病其脉当浮，今脉不浮而沉，脉沉主里，属少阴里虚。脉证合参，麻黄附子细辛汤证当属于少阴阳虚兼太阳表之证，其病机为少阴阳虚，外感寒邪，王教授通过多年的临床摸索与运用，认为麻黄细辛附子汤方补散兼施，表里双解，其主要作用当为温经通阳，散寒通痹，凡阳虚、阳陷、阳郁诸症，皆可用，可单用、可合方，临床应用不可局限于太少两感证，临证时抓住本证之基本病因病机——少阴本病，外感寒邪，疗效当显。

3.2 小柴胡汤

小柴胡汤出自《伤寒论》96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”组成：柴胡半斤，黄芩、人参、生姜、炙甘草各三两，半夏半升，大枣十二枚。功效：和解少阳。用法：上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。刘渡舟教授认为本方为“清解少阳经腑之邪热，又疏利肝胆气机，为和解少阳表里的主药”[13]。王教授临床运用小柴胡汤强调当抓住柴胡汤证的主脉、主证，“但见一证便是，不必悉具”[14]。王教授认为：小柴胡汤证病机为邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利，临床审证重在抓住“口苦，咽干，目眩”和“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”等症，即可应用本方治疗，治疗时当随证灵活加减。另外，王教授使用小柴胡汤多重用柴胡，认为小柴胡汤之主要作用在于柴胡，故必须重用。《时方妙用》中有“方中柴胡一味”“少用四钱，多用八钱”的记载，其剂量以大于人参、甘草用量一倍以上为宜。在多年临床中，王教授应用小柴胡汤治疗少阳不利、胆热犯肺之过敏性鼻炎，疗效显著。

3.3 柴胡桂枝汤

柴胡桂枝汤出自《伤寒论》146条原文：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”组成：桂枝（去皮）一两半，芍药一两半，黄芩一两半，人参一两半，甘草（炙）一两，半夏（洗）二合半，大枣（擘）六枚，生姜（切）一两半，柴胡四两。用法：上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云。人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩;复如柴胡法，今用人参，作半剂。功效：和解少阳，调和营卫。本方乃为少阳兼太阳表证之主方，应用于太少同病病症的治疗。本方中小柴胡汤有寒温并用、攻补兼施之功，外可和解少阳、疏散邪热，其治在半表半里，内则疏利三焦、调达上下，并可宣通内外、运转枢机，其治在肝胆;而桂枝汤外则解表发汗、调和营卫，内则温阳化气、调和阴阳，其治在中焦脾胃。王教授通过多年的临床实践，应用本方治疗太阳少阳合病之过敏性鼻炎[15]，取得良好的治疗效果。

4 验案举隅

4.1 病案一

康某，男，初诊日期：2018年9月12日，于北京中医药大学第三附属医院经方门诊就诊。患者反复发作过敏性鼻炎10年，流涕、喷嚏、鼻痒、目痒时作，服用西替利嗪、西酸氟替卡松有效，手尖冷，鼻尖不冷，在上海沈阳无症状，北京较重，2016年并发哮喘，今年秋季明显。舌红苔黄腻脉沉弱。中医诊断：鼻鼽病——阳虚肺寒，肺卫郁热。西医诊断：过敏性鼻炎。给予炙麻黄10 g、细辛3 g、黄芩10 g、川芎10 g、辛夷10 g（后下）、黄芪20 g、防风10 g、柴胡10 g、蝉蜕10 g、蜂房8 g，14剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。医嘱：避风寒，注意休息。服用14剂后，西替利嗪、西酸氟替卡松两药已停，症状均无，复查IgE阳性，给予原方继进加黄芪30 g，再服14剂，复查IgE转为阴性，随诊3个月未复发。

王教授治疗本病临床经验丰富，提出其基本病机为“太阴肺脾气虚、太阳外感风寒，并兼少阳郁热”，基本治法为“益气固表、发散风寒、兼清里热”，并依据本法组方，从而在长期临证基础上，应用麻黄附子细辛汤及玉屏风散等方剂加减，总结出治疗过敏性鼻炎的经验效方“双辛鼻鼽散”[16]，本方為双辛鼻鼽散加柴胡、蝉蜕、蜂房，方中麻黄外解表寒，细辛为气味辛温之品，其性雄烈而走窜，助麻黄解散表寒，辛夷则为味辛温气香之品，入于肺经，上通于鼻，其功用具散风寒、通鼻窍之效[17]，治疗鼻部炎症效果较好，是中医治疗鼻疾之要药。《神农本革经》注辛夷“主五脏身体寒热风”“头脑痛”，具有祛风、通窍止痛等功效。《本草纲目》记载“辛夷之辛温”“走气而入肺”“能助胃中清阳上行”“所以能温中”“去面目鼻之病”。现代药理研究报道，辛夷功效有收缩鼻黏膜血管、抗过敏的作用[18-22]。辛夷、细辛为临床上治疗鼻炎的常用药物，为本方主药之“双辛”。方中防风、黄芪则为玉屏风散方去白术，即可益气固表，有可助麻黄细辛祛风散寒。黄芩可清解少阳郁热，方中川芎祛风活血止痛，尤其擅长治疗少阳两额、厥阴头顶痛，又为血中气药，活血亦可行气[23-24]。本方柴胡配黄芩，可和解少阳，加重行清解少阳经郁热之功;蝉蜕味甘、性寒，本品归肺、肝经，行疏散风热、明目退翳之功;蜂房味甘性平，可增祛风之效。诸药合用，共奏肺脾气固之效，使风寒外散，郁热得清，本方标本兼顾，使邪难再侵。

4.2 病案二

丁某，女，31岁，初诊日期：2016年5月25日，于北京中医药大学第三附属医院经方门诊就诊。主诉为间断鼻塞、流涕10年加重3 d，10年前患者无明显诱因出现本证，临床表现：鼻痒，鼻塞，头痛，目痒，面色无华，平时恶风，发作时每日晨起喷嚏不止，流涕清稀如水，季节性不明显，稍遇冷则发作，咽痛，二便可，纳可，眠可。舌淡，舌尖红，苔薄白，脉沉数。中医诊断：鼻鼽病——阳虚兼感外邪，太阳少阴合病。西医诊断：过敏性鼻炎。处方：炙麻黄10 g、细辛10 g、制附片10 g、生黄芪20 g、防风15 g、炒白术10 g、辛夷20 g、白芷8 g、川芎10 g、柴胡10 g、炒黄芩15 g、桂枝10 g、白芍15 g、羌活10 g、当归15 g、甘草10 g、桔梗10 g、菊花10 g，7剂，水煎服，日1剂分服。医嘱：避风寒，清淡饮食及禁食辛辣油腻、生冷，注意休息。服药后前3 d立效，流清涕即止，喷嚏不作，鼻通气大为改善。后因跑步受风，现咽痒，患者服药3剂立效。后因跑步，复感风邪，太阳经气不利，则出现咽痒。处方：前方附子加至15 g，加重温里之力;加用旋覆花降气化痰、乌梅敛肺止咳、蝉蜕疏风利咽。加旋覆花10 g、附子15 g、乌梅10 g、蝉蜕10 g，7剂，水煎服，日1剂分服，随诊半年未复发。

该患者鼻塞、流涕间断发作10年，结合其临床表现，本病发生的病机当为素体阳虚兼感外邪，太阳少阴合病。方中麻黄用以宣发阳气，解太阳之表邪，附子大辛大热，温少阴之里，细辛温肺化饮，发散风寒，既和附子散少阴里寒，又可助麻黄散表寒，麻黄、细辛走而不守，发汗之力强。三药合用，可表可里、可温可散，既能温经散寒，又可助阳解表，最终使得机体表透而寒邪得散、里温而阳气不脱。生黄芪、防风、炒白术三药为玉屏风散成分，益气固表，既能补气以助附子温阳，又可助麻黄解表;辛夷、白芷、川芎、羌活、菊花宣通鼻窍、解表，桔梗引药上行，配以柴胡桂枝汤和解少阳，并助解表，诸药合用，共奏温经发表之功。过敏性鼻炎属现代难治性疾病之一，然从中医角度分析，无外肺肾虚重，故以麻黄附子细辛汤主之，正合其证。而合用玉屏风及柴胡桂枝汤，亦因其病多兼表虚而肝脾不和之故。王教授认为，肾阳乃诸阳之根，有暖脾使之升益输布得力、温肺气使之朝百脉、固护卫气之功，故本病治疗宜以温补肾阳为本。抓住了本病“脾肾阳虚，肺失温润”的根本病机，用经方麻黄附子细辛汤、桂枝汤以及玉屏风散为主要方剂进行治疗，故疗效显著。

5 小结

总之，随者社会的不断发展，生产的工业化和大气污染的加重，过敏性鼻炎发病率显著增加，严重影响了患者的日常生活质量。王教授经过多年的临床实践，认为其本在脾肾不足，而其标为外邪犯鼻，少阳疏泄失常，当属本虚标实、寒热错杂之证。依据辨证，将玉屏风散、柴胡桂枝汤、麻黄附子细辛汤、小柴胡汤、川芎茶调散等方剂予以单方或合方加减运用，并总结出治疗本病的经验效方“双辛鼻鼽散”，收效颇佳，值得临床学习借鉴。

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