立足“阳明”思考督脉病的辨证论治

成芸 冯志海

【摘 要】 强直性脊柱炎主要以腰背脊柱僵硬或疼痛为多见，多属本虚标实，众多医家将其归结为“肾痹”“督脉病”，属中医学“痹病”范畴。五运六气认为，“阳明”具土金二性，气机为阖，燥湿气化，指人体阳气盛极的状态，属里络表，太阴阳明互为表里，清胃肠补脾土以调和脏腑预防疾病由来已久。从阳明特性结合督脉病的致病特点，浅析从“阳明”论治督脉病的科学性。

【关键词】 脊柱炎，强直性;督脉病;风湿痹;阳明论治;土金燥湿强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）以炎性腰背痛、僵、麻木为主要症状，中医论述首见于《素问·痹论篇》，曰：“肾痹者，尻以代踵，脊以代头。”其后《医学衷中参西录》中论述：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之……肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。”故多认为本病与先天肾精不足或后天脾胃虚弱，气血生化乏源，致使督脉空虚为主要病因，后又复感风、寒、湿等外邪，致使气血瘀阻，督脉不通发为痹痛。现代研究表明，AS患者阳虚、气虚体质为主[1]，其基本病机为督脉经络气血不通、脊柱筋骨不荣[2]，治疗上多以扶正祛邪通络为主，补肾固脾需贯穿始终。不少医家认为，其病因病位与督脉相关，故多称为“督脉病”，并以补脾肾益筋骨为治则。路志正[3-4]认为，其外因多为风寒湿，内因多在脾肾，将其分为肾虚督寒、经脉瘀滞证，肝肾亏虚、筋骨失养证，风湿痹阻证3个证型，以温肾强脊、活血通络为主，兼祛风除湿、疏经活络，补脾土的“持中央，运四旁”思想贯穿其中。现代研究发现，AS的直接胃肠损害以及长期药物治疗和情绪异常等间接损害会引起各种以胃肠不适为主的临床症状[5]。因此，阳明论治督脉病应贯穿疾病治疗始终。

中医认为五运六气，即以阴阳、五行、六气等为纲目，以干支甲子年的四时主客变化为主要考量，是治疗疾病的大法[6]。五运六气中指出治病当以风寒热湿火燥六气为本，三阴三阳六经为标，治六经病即是治六气。朱丹溪则言：“六气之中，湿热为患者居之八九。”六气中的阳明具土金二性，气机为阖，燥湿气化。太阴阳明互为表里，清胃腸补脾土以调和脏腑治疗疾病，阳明《类证活人书》中记载的白虎加苍术汤有治疗“白虎历节”之用。阳明论证的清下调和大法指六腑以通为用，以降为顺，以通为补，从调理脏腑，燥湿气化中调整整体经络。运用阳明论治督脉病是从整体阴阳观念出发，调畅脏腑经络进行治疗，本文结合阳明经的基本特征与督脉病病理进行相关性分析，以传承中医古法治疗疾病的特色。

1 阳明论治督脉病

阳明源于传统概念“四象”的扩充，《系辞》指出：“无极生太极，太极生两仪，两仪生四象。”后直到《灵枢·阴阳系日月》提出：“两阳合于前，故曰阳明。”阳明之运气，狭义指阳明本经，包括手阳明大肠与足阳明胃经，发挥受纳、腐熟水谷、通降、排出糟粕之功，自古有“两阳合明”谓之阳明，又因《素问·阴阳离合论篇》指出：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”从而指出“阳明主阖”，因此阳明作为三阴三阳开阖枢，只有阳明能阖，阳气才能敛降。督脉病是以阳气不足，外邪趁虚入里所致，故以阳明论治督脉病，有治病求源，扶正祛邪之用。《黄帝内经》中早有“六经为川，胃肠为海”的说法，更言明中医六经之气，脏腑之变均聚之胃肠，阳明经乃多气多血之经，即《灵枢·经脉》载：“阳明病为三盛。”[6]《素问·痿论篇》中也有“治痿者独取阳明”的论断，故此可见阳明调和气血以治疗中医气血虚劳诸疾自古皆知。

督脉病病位在督脉及诸筋，以筋脉失养为主，而阳明“主润宗筋，宗筋主束骨而利机关”，人身阴阳二经中共有九脉会于宗筋，而阳明之脉乃众经脉气血汇聚所在，阳明虚则宗筋纵，宗筋纵则束骨无力，束骨无力则关节不利。早在《素问·刺腰论痛篇》中论述：“腰痛上寒不可顾，刺足阳明。”又因“二阳为卫”，即阳明与卫气相通具有防御作用，与机体免疫自稳态相通，且卫出下焦，从阳明论治即补脾益肾，通卫气以利下焦，培补先天之力强。阳明主肉多血多气，通卫气以强筋骨，属里络表，因此督脉病的治疗可考虑配合“针刺阳明”达到扶正培元、抵御病邪深入。

2 表里论治督脉病阳明论治，广义即阳明从化，也就是《素问直解》提出的太阴阳明论，即“太阴，脾土也，阳明，胃土也。胃纳水谷，藉脾气运行，充于脏腑，而经脉以和，四肢以荣，土者生万物而法天下”。即太阴阳明互为表里，然脾胃为万物生化之源，四肢经络濡养均有赖于此。阳明属西方属金应燥，《素问》指出：“阳明司天，其化以燥。”将三阴三阳分司六气，阳明属燥金之气。太阴阳明同为中气，不仅是脾胃表里，更为重要的是大肠与肺互为表里。在《黄帝外经》大肠金篇中，岐伯认为：大肠恶阳火，喜阴火，肾为水中之火，与肺为子母，肾气生肺，即生大肠也，故可以得出金生水，大肠属金，借肺中肾水火之气，以司开阖。清·陈修园指出阳明与太阴之气相表里，更重要的是邪气亦交相为系，认为从表里论治效果大益。督脉病又以外感风寒湿热，内伤脾肾虚寒为主，犹如张仲景在《伤寒论》论述的阳明病“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏”起病特点，太阴阳明表里关系治疗督脉病充分体现了“主中央”[6]以地利谷气充养主体（督脉）治疗思想。

3 燥湿气化论治督脉病金气当旺，湿收则燥，阳明燥湿气化，因此阳明论治亦可以说是燥湿论治，自古就有“坤湿乾燥”之说，阳明失常则生源不足，土气虚三阴虚寒湿，相火离位火热燥盛，因此有阳明调节虚、寒、湿、火、热、燥诸邪的特点。早在《医学启源》中提出运用当归拈痛汤分消湿热，以治疗“肢节烦痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身疼，下注于胫”为主要特点的脊柱关节疼痛。《医方考》也记载“肾气虚弱，令人腰膝作痛，屈伸不便”，可服用独活寄生汤燥湿止痛。督脉病与风寒暑湿燥火六淫均相关，治疗时应把握季节特点燥湿解表。路志正[7]提出燥湿互济学术观点，主张以“本中土、宣化渗”为观点，“通补阳明”可益气血生化之源，调和营卫，濡养筋骨。针对督脉病的病机，燥湿气化强调治湿则以“宣、化、渗”为治疗原则，以清胃肠祛湿浊，待湿邪化则宜佐以补益，并以调和为主，这与阳明清下调和的治疗大法有异曲同工之妙。中医强调“正气存内，邪不可干”，因此，对于督脉病治疗，应运用阳明从化清下以燥湿化浊，又调和后天胃肠以资先天肾元不足，燥湿互济，从调理脏腑，燥湿气化中调整整体经络气血以达到治疗督脉病的效果。

4 小 结

督脉病是先后天脾肾虚弱，外邪入里后产生的一种痹证，病情的发展与正邪盛衰、先后天正气强弱、外感等诸多因素相关，临床上也较为多见。从阳明土金燥湿，属里络表来分析阳明论治的合理性，当辨证治疗，清胃肠补脾土以调和脏腑，理解和认识阳明论治督脉病的观点，有助于我们从脏腑阴阳辨证中理解疾病，可更好地指导中医临床实践。

5 参考文献

[1] 王栋，常虹.探析《内经》“阳明”本义[J].浙江中医药大学学报，2018，42（10）：836-838.

[2] 李满意，娄玉钤.强直性脊柱炎的中医源流[J].风湿病与关节炎，2017，6（7）：60-65.

[3] 韩曼，姜泉，路志正.路志正治疗强直性脊柱炎经

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[4] 黄梦媛，陈袆，杜辉，等.国医大师路志正“持中央”“顾后天”以疗血痹学术思想浅析[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：76-77.

[5] 鲁士友，杨继国.试述强直性脊柱炎的胃肠道损

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[6] 谢展涛，徐国峰.论六气阳明的内涵与临床运用[J].四川中医，2018，36（6）：38-39.

[7] 刘燕君，胡镜清，呼思乐，等.路志正燥湿互济学术观点初探[J].中医杂志，2017，58（13）：1093-1096.

收稿日期：2019-04-14;修回日期：2019-05-23