微课对超声引导臂丛神经阻滞实习教学的效果

窦雪娇 张子阳 韩明 陈松 罗俊丽 张红

超声引导下臂丛神经阻滞目前在麻醉专业发展具有独特的优势，打破了传统的穿刺方法，穿刺成功主要靠解剖定位加盲探异感法，教师在操作过程中经验及操作的手感占有很大比重，在以往的临床实习当中，学生普遍感觉难度较高，一旦失败，对自信心是一个严重的打击，患者及手术医生满意度差。超声引导下臂丛神经阻滞将这一过程变为可视化和精准化，成功率大大提高，但如何让实习同学快速的掌握这门技术，成为目前的教学重点和难点。本文通过观察对比微课与传统课堂授课两者在超声引导臂丛神经阻滞这一技术，在临床教学中的教学效果，探讨微课在超声引导下臂丛神经阻滞麻醉临床教学的优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年6 月—2018 年12 月进入遵义医学院附属医院麻醉科进行实习的同学20 名，按照随机数字表法分为A 组：课堂内传统教学组，即进入麻醉科实习前3 天教师在课堂内利用幻灯片进行讲解；B 组：微课教学组，即提前3 天建立一个QQ群，发放微课的内容给同学自行观看，然后两组同学进入手术室。每组10 名同学。其中A 组男生4 名，女生6 名，平均年龄（22.75±1.33）岁；B 组男生5 名，女生5 名，平均年龄（23.15±0.80）。两组同学在年龄、性别等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组同学在进入麻醉科实习前均未接受过臂丛神经阻滞的培训。

1.2 超声引导臂丛神经阻滞教学方法

1.2.1 理论知识培训 实习同学随机分为两组，进入麻醉科前按照分组方法，采取不同教学模式。然后两组实习同学同时带入手术室，由高年资副主任医生现场进行规范操作，观看老师如何使用超声寻找不同入路的臂丛神经结构并穿刺。

1.2.2 学生实践操作 A、B 两组同学在临床实习过程中，所有超声引导的臂丛神经阻滞均在住院医师及以上麻醉医生指导下进行。由带教老师根据同学寻找臂丛神经结构的准确性、时间长短、以及超声使用的方法几个方面进行打分。实践操作后直接填写反馈意见表。

臂丛神经阻滞对象为同期在遵义医学院附属医院行上肢手术的患者，年龄18～60 岁，体质量指数18～25 kg/m2，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，心、肺功能无明显异常，无神经阻滞相关禁忌。所有患者均知情同意，允许并配合实习学生在老师的指导下进行操作。

患者入室后常规监测，实习学生采用超声引导臂丛神经阻滞的教学方法进行臂丛神经阻滞，选择mindray 7S-67000727 超声仪（深圳迈瑞）。每个同学均要求在患者身体上扫描肌间沟入路、锁骨上入路以及腋路的臂丛神经，指认神经周围解剖结构，及神经位置，常规消毒后，穿刺针于探头外侧进针，进针方向与探头长轴方向一致，进针同时需根据超声图像调整进针的角度及深度直到目标神经干，穿刺针在超声下显影清楚，避免损伤重要解剖结构。在三个入路的神经周围注入局麻药0.5%罗哌卡因，药液总量控制小于40 mL，在注药的过程中观察超声图像上药物扩散情况。每个学生操作2 例患者，阻滞完成后，观察并记录患者的麻醉效果及并发症发生率。40 例患者中麻醉效果优良率90%，无一例发生神经阻滞相关并发症。

1.3 评价方法

培训结束后，采用不记名方式填写问卷调查表评估教学效果，教师和学生双向互评。

实习学生问卷调查内容包括该教学方法对解剖内容记忆的帮助程度（满分20 分），该教学方法是否有助于随时查看疑难点（满分20 分），对该教学方法的授课方式是否有兴趣（满分20 分），臂丛神经阻滞临床操作满意度自评（满分20 分），麻醉效果满意程度自评（满分20 分）。

教师问卷调查内容包括寻找不同入路臂丛神经结构的准确性（满分20 分），对周围重要解剖结构的辨识（满分20 分），整体操作熟练度（满分20 分），与老师交流互动的程度（满分20 分），麻醉效果满意程度（满分20 分）。

以上每一项内容均计算其平均值，平均值相加计算总分；每一份调查表，所有项目相加所得总分作为学生（老师）对教学效果的满意程度评分（满意80～100 分，比较满意60～79 分，不满意0～59 分）。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 实习学生问卷调查反馈结果

在对解剖内容记忆的帮助程度方面、学习的便利性、学习兴趣及临床操作满意度自评方面，微课组较传统教学组得分更高，差异具有统计学意义（P＜0.001）。在麻醉效果满意度自评方面，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 实习学生问卷调查反馈结果（分，）

表1 实习学生问卷调查反馈结果（分，）

2.2 两组实习学生对教学的满意总分比较

两组实习学生对教学的满意总分分别为A 组（67.4±8.6）分，B 组（88.3±7.4），经过t检验结果显示，两组差异具有统计学意义（t=5.825，P＜0.001）。见表2。

表2 两组实习学生总得分比较（分，）

表2 两组实习学生总得分比较（分，）

2.3 教师问卷调查反馈结果

在寻找臂丛神经结构的准确性、对周围重要解剖结构的辨识、教师评价学生操作熟练度方面，B 组较A 组评分更高，差异具有统计学意义（P＜0.001）。与教师互动交流及麻醉效果满意度方面，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 老师对学生的满意总分比较

老师对学生的满意总分分别为A 组：（62.5±7.9）分，B 组（78.2±8.1）分，经过t检验结果显示，两组差异具有统计学意义（t=4.388，P＜0.001）。见表4。

3 讨论

医学教育是一门动手操作能力很强的实践型学科，如何将难点和重点讲解清楚并让同学应用到实践中去，一直都是我们迫切关心的问题。而微课则体现了个性化教学的随时性和互动性，对于臂丛神经阻滞这类对局部解剖要求比较高的课程尤为适合[1]。

表3 教师问卷调查反馈结果（分，）

表3 教师问卷调查反馈结果（分，）

表4 两组教师总得分比较（分，）

表4 两组教师总得分比较（分，）

超声引导下臂丛神经阻滞麻醉是目前临床上应用广泛的一种麻醉方式，这种方法较以往盲探异感法具有很大优势[2]。传统的盲探穿刺需寻找异感，气胸发生率较高，易刺破血管等，这些因素都限制了学生操作的机会[3]。超声通过对断层解剖学的精准定位，明确了血管神经的比邻结构，使操作变得“可见”，大大降低了盲探操作的各类风险[4-5]，提高了肥胖、体位限制、解剖结构不清楚的患者在穿刺时的准确率。麻醉专业同学之前对超声方面的知识了解较少，每个患者的解剖结构在超声图像上显示略有差异，刻意记住静态的超声图像往往会遇到非“教科书”式的图像，需要在实际操作时反复对照标准超声图像，找准解剖结构[6-7]。所以在如何让同学理解并记忆该知识点，以及熟练应用超声成为教学的难点。

麻醉科日常临床工作繁重，集中的长时间课堂学习机会很少，但是在手术麻醉管理期间有零散的时间，可以思考和学习。因此在教学方法和教学手段上，寻求新的改变和突破对提高教学质量至关重要[8]。而微课是用一节短小的视频或音频来呈现某个单一的被严格定义的主题内容，可以根据需要制作成3～10 分钟，在超声为基础的涉及很多解剖结构、超声图像、以及具体操作，可以展示给学生[9]。同学在学习的过程中注意力更集中，并且可以根据自身的需要，真正做到“自助餐”式的学习模式，在任何时间点、任何地点重复抽取学习，这非常适合麻醉专业碎片化的时间，教学方式十分灵活[10-11]。同时教师微课的制作也不复杂。首先，不需要特别的设备，一部可以拍照录像的智能手机外加一台电脑就可以制作成功。其次，制作完成的微课发布可以用手机App 下载微课平台，也可以发布到常用的社交平台如微信朋友圈、公众号或建立单独的微信群[12]。同学在操作的过程中如有疑问也可以随时对照微课中的内容，加深理解和记忆。本课题研究过程中发现老师在教学过程中观察同学们在操作和指认神经解剖等方面，同学们学习的兴趣都很高，能与老师很快产生共鸣，但B 组的同学与A 组的同学相比较，B 组同学讨论切题度更高。

从实验结果满意总分上我们不难看出，B 组同学对教学的满意总分高于A 组同学，主要在使用方便、容易理解、有兴趣等方面作用显著；教师对B 组的满意总分也高于A 组，认为B 组同学对解剖知识的掌握更好。

综上所述，微课是一种较好的新型授课方式，契合了麻醉科实习医师的特点，教师和同学普遍反映良好，具有明显优势。