药物性肝衰竭临床特征及预后分析43例

向军英　陆明娇　刘凤君

摘要 目的：探讨藥物性肝衰竭的病因、临床特征及预后。方法：收治药物性肝衰竭患者43例，对损肝药物种类、患者临床特征、转归等情况进行总结和分析。结果：43例患者中，引起肝衰竭药物依次为中药/中成药21例（48.84%），抗结核药12例（27.91%），非甾体抗炎药5例（11.63%），抗生素3例（6.98%），抗甲状腺药2例（4.65%）。临床表现以尿黄、皮肤巩膜黄染、乏力、食欲减退等为主;并发症发生率81.40%（35/43），并发症前3位：感染、肝性脑病、肝肾综合征。43例患者中，好转14例（32.56%），治疗无效21例（48.84%），死亡8例（18.60%）。43例患者入院时血浆凝血酶原时间百分活动度（PTA）均明显下降，无效/死亡者较好转者下降更明显（P<0.05）;总胆红素（DBiL）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）均升高。结论：药物性肝衰竭的致病药物主要为中药/中成药、抗结核药，临床表现缺乏特异性，并发症以感染、肝性脑病、肝肾综合征为主，治疗效果差，死亡率高，入院时PTA的值对预后判断有一定价值。

关键词 药物性肝损伤;肝衰竭;临床特征;预后分析

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损伤，导致肝脏合成、解毒、排泄及生物转化等功能严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病及腹水等为主要表现的一组临床症候群[1]。在我国，药物是引起肝衰竭的第2大病因，仅次于病毒性肝炎。近年来收治药物性肝衰竭患者43例，对其相应病因、临床特征及预后报告如下，以便更好地了解药物性肝衰竭的转门情况及可能的影响因素。

资料与方法

2014年1月-2018年3月收治药物性肝衰竭患者43例，男17例，女26例;年龄17 - 80岁，平均（44.8±17.3）岁。

纳入标准与排除标准：①纳入标准：所有入选对象发病前均有明确的用药史，诊断均符合《肝衰竭诊治指南》（2012年版）。②排除标准：排除合并其他导致肝损伤疾病的患者，如各型病毒性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、胆汁淤积性疾病、遗传代谢性肝病等。

疗效判定标准：（1）好转标准：[参照《肝衰竭诊治指南》（2012年版）制定的肝衰竭临床好转标准1：①乏力、纳差、腹胀、出血倾向等临床症状好转或消失;②肝性脑病消失，黄疸、腹水等体征好转或消失;③肝功能指标好转：总胆红素（DBiL）较基线水平下降≥50%，血浆凝血酶原时间百分活动度（PTA）较基线水平升高。（2）无效标准：症状、体征无好转，肝功能指标无明显改善或加重;入院3d内自动出院者判定无效。（3）死亡：住院期间死亡。

统计学处理：运用SPSS 21.O软件包进行统计学处理，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料采用百分率表示。P< 0.05为差异有统计学意义。结果

损肝药物使用情况：43例药物性肝衰竭患者均有明确的用药史，引起肝衰竭的药物，依次为中药/中成药21例（48.84%），抗结核药12例（27.91%），非甾体抗炎药（NSAIDs）5例（11.63%），抗生素3例（6.98%），抗甲状腺药2例（4.65%），见表1。

临床特征：（1）临床表现：除了基础疾病相关临床表现外，药物性肝衰竭患者临床表现与病毒性肝炎相似，所有患者均有尿黄、皮肤巩膜黄染、乏力、食欲减退。（2）其他伴随症状：恶心24例（55.81%），腹胀17例（39.53%），厌油13例（30.23%），呕吐6例（13.95%），发热6例（13.95%），皮肤瘙痒5例（11.63%），腹泻2例（4.65%），肝区不适1例（2.33%）。（3）实验室检查（入院时）：PTA（31.2±9.3）（%），总胆红素（DBiL） （286.1±139.3）μmol/L，谷草转氨酶（AST）（978.3±1288.2）U/L，谷丙转氨酶（ALT）（1016.3±985.7）U/L。

并发症情况：43例药物性肝衰竭患者中出现并发症35例，发生率81.40%。其中以感染性并发症最多，43例患者中28例（65.12%）并发感染，部分患者多部位感染，感染性并发症中前3位依次是肺部感染、腹膜炎、胆囊炎。其次常见的并发症是肝性脑病14例（32.56%），肝肾综合征7例（16.28%），见表2。

转归情况：43例药物性肝衰竭患者均采用内科综合治疗，其中好转14例（32.56%），治疗无效21例（48.84%），死亡8例（18.60%），见表3。

不同转归患者入院时PTA、DBiL、AST、ALT情况：为了解好转患者与无效或死亡患者入院时PTA、DBiL、AST、ALT是否有差异，我们将43例患者根据预后分为好转组（14例）和无效/死亡组（29例）。比较两组人院时PTA、DBiL、AST、ALT，具体如下：①好转组与无效，死亡组PTA分别为（34.8±3.40）%、（29.5±10.76）%，采用独立样本t检验，t=2.448，P=0.019，差异有统计学意义;②好转组与无效/死亡组DBiL分别为（324.0±136.6）μmol/L、（267.8±139.2）μmol/L，采用独立样本t检验，t=1.247，P=0.22，差异无统计学意义（P>0.05）;③同样的方法比较好转组与无效/死亡组AST、ALT的值，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

综上，药物性肝衰竭患者入院时PTA均明显下降，无效/死亡组较好转组下降更明显;患者DBiL、AST、ALT均升高，但无效，死亡组与好转组升高程度差异无统计学意义。

讨论

据报道已有1 000多种药物可引起药物性肝损伤（DILI），且相关药物还在不断增多口[2，3]。欧美国家DILI占急性肝功能衰竭病因的30%- 40%，其主要原因是过量使用乙酰氨基酚[4]。在我国，多数研究发现，中药及中药制剂是引起药物性肝衰竭的主要病因[5-7]。本组研究也显示：在引起肝衰竭的药物中，中药及中成药最多[21例（48.84%）]。这与中国的国情密切相关，一些患者笃信中药的保健和治疗作用，迷信民间土方、秘方，常常不规范使用中药。而且，中药组成和用法复杂，如果受炮制不当、有害物质污染、未辨证用药、中西药配伍不当、患者自身体质等影响，均可能造成中药相关性肝损伤。所以，加强对中药的规范使用，对减少药物性肝衰竭的发生具有重要意义。抗结核药是我国药物性肝衰竭的另一大病因。我国是结核大国，患病人数居世界第3位[8]。本研究发现：43例肝衰竭患者中，由抗结核药物所致12例（27.91%）。因此，抗结核治疗中，必须密切监测肝功能，并加强患者用药教育，一旦发现肝功能损害，应及时调整用药或停药。

药物性肝衰竭患者臨床表现与嗜肝病毒所致的肝衰竭相似，多数患者出现黄疸、乏力、纳差、消化不良等症状，缺乏特异性。患者并发症发生率高，本组研究发现：43例患者中出现并发症35例，发生率81.40%，其中以感染（腹腔感染和肺部感染最多）、肝性脑病、肝肾综合征最多见。众所周知，肝衰竭患者是否出现并发症直接与患者预后相关。因此，临床上，应密切监测患者并发症情况，一旦出现，需积极干预。

药物性肝衰竭患者病情重、治疗效果理想、病死率高。本组43例患者中，无效/死亡29例（67.44%），好转14例（32.56%）。患者入院时DBiL、AST、ALT等实验室指标在药物性肝衰竭患者中变化范围大，在无效/死亡者与好转者之间差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者PTA均明显下降，且无效/死亡者占（29.5±10.76）%，较好转者的（34.8±3.40）%下降更明显（P<0.05）。因此，PTA可能对判断药物性肝衰竭患者预后有一定价值，但需扩大样本量，监测不同治疗阶段的PTA值，进一步证实。

参考文献

[1]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组肝衰竭诊治指南（2012年版）[J]中华肝脏病杂志，2013，21（3）：177-183.

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[5] 游绍莉.朱冰，荣义辉，等120例药物性肝衰竭临床分析[J].实用预防医学，2012.19（11）：1696-1698.

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[7]黄春洋，廖慧钰，刘燕敏，等.药物性肝损伤致肝衰竭的临床特点分析[J].北京医学.2016.38（12）：1345-1348.

[8] WHO.Tuberculosis remains leading infec-tious killer[EB/OL].http：//www.who.int/medi-acentre/news/releases/2017/political一com-mitment-tb/en/.2017- 10-3 1/201 8-1-10.