PBL教学方法在循证医学教学中的应用

董建德　滕哈乐　黄金洪　李志坚　赵若楠

[摘要] 目的 探讨“基于问题的教学方法”（PBL）在本科生循证医学教学中的实际效果。 方法 2015年1～10月，将48名在首都医科大学电力教学医院学习循证医学的本科生通过随机数字表法分为实验组（24名）与对照组（24名）。实验组采取PBL教学方法进行教学，对照组则采取”基于授课的教学方法”（LBL）教学。比较两组学生的考试成绩，同时派发调查问卷，调查学生根据临床问题查找循证医学证据及应用等能力的提高情况。 結果 基础情况的均衡性检验结果显示，两组学生的基础情况差异无统计学意义（P > 0.05）。考试成绩与调查问卷的结果显示，两组同学在提出临床问题、检索文献查找最佳证据及进行证据评估等方面，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 在循证医学教学中，PBL教学方法相比传统的LBL教学方法更能提高学生采用循证医学解决临床问题的能力。

[关键词] “基于问题的教学方法”;“基于授课的教学方法”;循证医学;教学方法

[中图分类号] G424.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）06（a）-0073-04

Application of problem-based learning in evidence-based medicine teaching

DONG Jiande   TENG Hale   HUANG Jinhong   LI Zhijian   ZHAO Ruonan

Department of Cardiovascular Surgery， Electric Power Teaching Hospital of Capital Medical University， Beijing   100073， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of “problem-based learning” （PBL） used in the teaching of evidence-based medicine teaching for undergraduates. Methods From January to October 2015， 48 undergraduates of Capital Medical University who studied in the Electric Power Hospital were randomly assigned to experimental group （n = 24） and control group （n = 24）， experimental group was given the PBL teaching method， the control group was given the “lecture-based learning” （LBL） teaching method. The final examination scores of the two groups were compared， questionnaires were used to investigate the improvement of students′ ability and to find evidence-based medical evidence and application of it according to clinical problems. Results There was no statistically significant difference in the basic characteristics between the two groups （P > 0.05）. The results of the final examination scores and the questionnaire showed that there were statistically significant differences in raising clinical problems， searching for the best evidence and evaluating evidence between the two groups （P < 0.05）. Conclusion Compared with the traditional LBL method， PBL method can effectively improve students′ ability of using evidence-based medicine to solve clinical problems.

[Key words] “Problem-based learning”; “Lecture-based learning”; Evidence-based medicine; Teaching methods

循证医学（evidence-based medicine，EBM）即遵循证据的临床医学。1991年由加拿大Gordon H.Guyatt最早提出[1]。2000年David Sackett教授将其重新定义为慎重、准确地应用目前可获取的最佳研究证据，并结合临床医师的专业技能和临床经验，并同时考虑患者的价值观和意愿，将三者完美地结合在一起，以此制订出相应的治疗方案[2]。相比于其他课程，EBM的教学更注重文献检索、阅读、提炼、归纳和总结能力的培养。

目前我国医学教学中普遍采用“基于授课的教学方法”（lecture-based learning，LBL）进行教学。该教学方式主要是教师在课堂上授课，而学生被动接受为特点，因此学生的学习主动性和兴趣不高，很难达到预期的效果。“基于问题的教学方法”（problem-based learning，PBL）则是以问题作为教学的基础、学生为中心，而教师则起引导作用的一种教学方法。1969年加拿大的麦克玛斯特（McMaster）大学首先将PBL教學方法引入医学教育中，PBL教学强调调动起学生的主动性，重点培养学生的自己学习和解决问题的能力，建构起良好的基础知识，达到改善教学效果的目的[3]。本研究在本科生EBM教学过程中，分别采取PBL和LBL的教学方法，结合考试和调查问卷的方式，比较EBM教学中两种教学方法的效果差异，对PBL方法在EBM实际教学中的效果进行评价。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2015年1～10月，将首都医科大学电力教学医院实习的2012级临床医学专业本科生48名通过随机数字表法进行分组，实验组24名，男16名，女8名，年龄18～21岁，平均（19.33±0.42）岁;对照组24名，男15名，女9名，年龄18～22岁，平均（19.67±0.55）。实验组采用PBL方式进行EBM教学，而对照组则采用传统LBL教学方式进行EBM教学。两组学生在年龄、性别、学历（均为临床医学本科）、文献检索训练、阅读中外文文献情况等方面基线资料的差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1 PBL教学  将24名学生分为3组，每组8名，作为独立的学习小组进行授课，每组推选1名组长，负责组织同学进行讨论并完成记录。教学方法：①教师根据教学大纲制订基于EBM的PBL教学方法，布置题目包括冠心病、不稳定性心绞痛患者采取冠状动脉旁路移植术还是经皮冠状动脉介入治疗，下肢动脉栓塞患者采取切开取栓还是导管溶栓的最佳临床证据和依据EBM方法如何进行具体治疗。②由3个小组的学生在规定的时间内根据EBM的要求将临床问题PICO格式化，检索文献（包括期刊、网络资源等）查找最佳的临床证据，完成证据评价，在临床实践证据，并对证据进行再次评价等EBM内容。③在授课当日各小组的学生根据题目内容开展小组讨论，由老师控制讨论的内容及进程，并推动讨论的进一步深入，④最后每1个小组由组长代表各小组以幻灯片的形式进行汇报，教师对其观点和论据进行归纳和分析，解答学生存在的问题，引导学生独立解决问题。

1.2.2 LBL教学  对照组学生采取LBL方式完成EBM的教学，24名学生统一授课，由教师提出临床具体问题，并在课堂上对EBM过程的5个步骤采用多媒体幻灯形式进行理论授课，最后总结。

1.3 教师及教材

两组学生均由具有EBM教学资质的同一组教师授课，每周1次，每次4学时，连续8周，共24学时，使用的教材均为王吉耀[4]主编的《循证医学与临床实践》。

1.4 评价PBL效果的方法

观察的指标包括以下两方面：①考试成绩评价，包括：基础理论、提出问题并PICO格式化、检索最佳临床证据、评价证据、应用和实践证据以及对证据的再次评价。②调查问卷：向两组学生发放自制的调查表，调查表的内容包括：问题分析的能力、检索文献的能力、评价证据的能力、自我学习的能力、临床思维能力。询问上述项目在教学后“是否得到增强”，将回答“是”的学生进行记录并予以比较。共发放48份调查问卷，回收48份，有效回收率为100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 考试成绩评价

学生考试成绩显示，两组学生基础知识考核成绩差异无统计学意义（P > 0.05）;PBL组学生提出问题、检索最佳证据、评价证据、应用和实践证据及对证据进行再评价5个步骤评分均高于LBL组，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。见表1。

2.2 调查问卷评价

学习效果调查问卷的结果显示，在分析问题、检索文献、证据评价、自我学习和临床思维方面，PBL组优于LBL组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

PBL教学法是一种基于基于问题为中心的教学模式，由美国Barrows教授于1969年最早提出，具体由老师提出问题，学生进行分组讨论，并进行汇总，老师进行指导点评，学生通过自己动手解决问题的过程中完成必要的专业知识的学习与掌握[5]，目前PBL已经成为医学教育中一种比较常用的教学方法。PBL在设计理念、实施方式、评估体系、实际效果等方面与传统的教学模式均有着根本区别。PBL教学方法能够帮助学生在通过解决问题的过程中，逐步掌握知识及技能。近年来，我国多个医科院校尝试将PBL教学方法应用到内科学[6-8]、外科学[9]、解剖学[10-11]、药理学[12]、口腔医学[13-14]等多个领域，结果认为PBL教学能够提高学生批判性思维能力，并取得较好的教学效果。EBM是指医护人员依据最新研究证据和临床经验，结合患者情况和要求，提出和实施最佳诊治方案并加以评价的医疗实践活动[15]。EBM强调依据现有的最好的临床研究证据作出医疗决策，因此EBM教学更加注重学生们的实践操作，包括提出规范化的临床问题（PICO格式），针对临床问题通过数据库检索文献，找到目前所能获得的最佳临床证据，并依据EBM要求评价临床证据等方面，这都需要学生们的主动参与并亲自实践，通过模拟临床实际环境实践操作逐渐掌握EBM精髓，达到其教学目的和要求，而非简单地被动接受相关概念和知识。因此，PBL教学特点与EBM的教学要求高度契合，并且也能培养学生的EBM思维。目前已经有多项研究显示采取PBL教学方法能够提高EBM的教学质量，并且得到大部分学生的欢迎和支持[16-20]。

不同于大部分教师所熟悉的传统的LBL授课方法，PBL教学对教师也提出了新的要求，除了讲授EBM的基础知识，教师必须要提出符合学生当前知识范围内的临床问题，同时要掌握该临床问题的最新的EBM证据，更重要的是要调动起学生积极参与的主动性，引导学生自主学习，独立完成文献检索和证据评价工作，参加小组讨论，锻炼EBM思维。本研究发现，考试成绩评价中的基础知识部分两组学生成绩差异无统计学意义（P > 0.05），但在涉及学生主动参与方面包括提出问题、检索最佳证据、评价证据、应用和实践证据、对证据进行再评价内容，PBL组学生的成绩则明显高于LBL组学生。调查问卷结果也提示PBL组学生对EBM过程的5个步骤掌握效果优于LBL组学生，均说明PBL教学方法在EBM教学中优于传统教学方法。

PBL教学方法有其先进性和科学性，值得借鉴和推广，但在实施过程中会遇到很多问题，目前大部分教师是从传统教学模式中培养出来的，对于PBL模式还不熟悉，掌握程度不够，因此难以充分调动起学生的主动参与积极性，难以达到PBL教学模式的最佳效果。另一方面，大部分学生此前接受的教学基本上还是传统授课模式，对于PBL教学很难立刻适应，同时学生自学和查阅文献寻找临床最佳证据的能力不足，也制约着PBL教学模式在EBM的应用，因此有研究者探索将PBL与LBL结合，尝试应用在EBM及其他课程教学中，并取得不错的教学效果[21-23]。

综上所述，在注重学生参与和实践的EBM教学中，与传统的LBL比较，PBL教学的确能鼓励学生结合临床实际，提出有待解决的临床问题，循证解决问题，指导临床实践，从而更好地掌握EBM教学内容，以及提高学生采用EBM解决临床问题的能力。但是，由于目前大部分教师和学生还不是很熟悉PBL这一新的教学模式，因此，在教学实践中还需要不断摸索、总结，并根据自己的师资力量和学生具体情况灵活掌握与运用，从而达到最佳的教学效果。

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（收稿日期：2018-11-22  本文编辑：任   念）