腹腔镜前列腺癌根治术与开放性前列腺癌根治术治疗早期前列腺癌疗效比较

范毛川，余沁楠，朱 峰，张会清

(新乡医学院第一附属医院泌尿外科，河南 卫辉 453100)

前列腺癌是泌尿系统高发恶性肿瘤之一，其发病主要与年龄、饮食结构、肥胖、遗传等因素有关，严重影响患者的生活质量和身心健康[1]。近年来，随着人们健康意识及各项筛查技术的不断提高，早期前列腺癌检出率明显升高。既往早期前列腺癌的主要治疗方法是经腹开放性前列腺癌根治术，但具有手术创伤大、术后并发症多等不足。近年来，随着腔镜技术的不断发展与成熟，腹腔镜技术已广泛应用于外科手术，腹腔镜前列腺癌根治术因创伤小、术后并发症少、患者术后恢复快等优势已成为治疗早期前列腺癌的重要方法[2-4]。本研究对腹腔镜前列腺癌根治术与开放性前列腺癌根治术治疗早期前列腺癌的临床效果进行比较，旨在探讨早期前列腺癌的最佳手术方式，为临床治疗早期前列腺癌提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2013年9月至2016年1月新乡医学院第一附属医院泌尿外科收治的早期前列腺癌患者为研究对象，病例纳入标准：(1)术前均进行穿刺活检、血清肿瘤标志物、影像学检查确诊为早期前列腺癌；(2)TNM分期为T1～T2期；(3)无临床转移、局部淋巴结肿大症状；(4)符合手术指征，患者可以耐受手术。排除标准：(1)有前列腺手术史；(2)合并免疫性疾病、凝血系统疾病；(3)有麻醉、手术禁忌证；(4)临床资料不完整。该研究共纳入早期前列腺癌患者48例，根据治疗方法分为腹腔镜手术组和开放性手术组。开放性手术组20例，年龄58～74(65.9±4.7)岁，前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen,PSA)7.80～65.45(29.22±17.95)μg·L-1，Gleason评分4～8(6.30±1.10)分，前列腺体积25～60(33.28±27.64)cm3，体质质量指数(body mass index,BMI)21.02～28.61(23.36±4.05)kg·m-2；TNM分期：T1期7例，T2期13例。腹腔镜手术组28例，年龄56～73(65.3±4.81)岁，PSA为7.88～69.45(30.16±18.73)μg·L-1，Gleason评分4～9(6.39±1.08)分，前列腺体积30～58(32.46±29.58)cm3，BMI 20.53～29.61(22.98±3.87)kg·m-2；TNM分期：T1期13例，T2期15例。2组患者的年龄、PSA水平、Gleason评分、前列腺体积、BMI及TNM分期比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 开放性手术组该组患者行常规开放性前列腺癌根治术。患者行全身麻醉，取头低脚高体位。于耻骨上缘、脐下正中约20 cm切口，依次清除髂内、髂外及闭孔淋巴结；钝性游离前列腺表面脂肪组织，保留盆底筋膜和耻骨前列腺韧带；切开盆底筋膜，将肛提肌从前列腺侧面向外侧钝性分开，辨认膀胱颈与前列腺交界处，电刀切开尿道前壁，于膀胱颈切口两侧留置两排缝线并作为牵引线，辨别输尿管开口后距输尿管间嵴远侧0.5～1.0 cm切断膀胱三角；游离精囊，切开Denonviller筋膜，显露两侧前列腺后外侧韧带，紧靠精囊及前列腺包膜依次切断前列腺后外侧韧带上、中、下蒂，切断耻骨前列腺韧带后，在前列腺尖部远侧结扎切断背侧血管复合体，保留前列腺尖尿道结合处，靠近前列腺尖部切断膜部尿道，切断Denonviller筋膜，前列腺完全游离并取出，重建膀胱颈并与尿道吻合，生理盐水持续冲洗膀胱检查吻合口有无渗漏，依次关闭手术切口。术后患者给予抗感染、营养支持、补充血容量等常规治疗措施，密切观察引流管、导尿管，连续2 d引流量少于10 mL时拔除引流管，术后1周拔除导尿管。

1.2.2 腹腔镜手术组该组患者行腹腔镜前列腺癌根治术。患者取仰卧位，臀下垫薄枕，保持头低脚高30°体位，双腿分开15°～30°，然后进行全身麻醉，将监视器放置于脚端。选择脐下缘行长约1 cm切口，建立CO2气腹(气腹压为1.73 kPa)后穿入10 mm Trocar套管穿刺针[5]；在腹腔镜指引下分别于脐水平下3 cm与腹直肌外缘交叉处放置2个12 mm Trocar套管穿刺针，然后在左、右髂前上棘内侧约两横指处分别放置5 mm Trocar套管穿刺针；依次清除髂内、髂外及闭孔淋巴结，分离两侧精囊及前列腺后壁，分离膀胱前壁、扩展Retzius间隙，切开两侧盆筋膜，缝合耻骨后血管复合体，切开膀胱颈前、后壁，分离结扎两侧前列腺血管束，保留神经血管束，游离前列腺尖部，切断后尿道，前列腺完全游离，膀胱颈成形并与尿道吻合，切除组织装取物袋后经穿刺口取出。向膀胱内注入100 mL生理盐水，检查有无渗漏；留置引流管与导尿管，退出腹腔镜，关闭切口。术后患者给予抗感染、营养支持、补充血容量等常规治疗措施，连续2 d引流量少于10 mL时拔除引流管，术后1周拔除导尿管。

1.3 观察指标(1)记录2组患者手术时间、术中出血量、住院时间、引流管留置时间、导尿管留置时间及胃肠功能恢复时间；(2)观察2组患者术后尿漏、尿道狭窄、肠梗阻等并发症发生情况；(3)观察2组患者术后6个月内尿失禁发生率；(4)术后6个月，使用B型超声测定患者排泄后残留尿量(postvoid residual,PVR)，WIEST8000型尿动力学分析仪(德国WIEST公司)检测患者最大尿流率(Qmax)；(5)国际前列腺症状评分(international prostate symptom score,IPSS)：术后6个月对2组患者进行IPSS评分；(6)观察2组患者术后2 a内生化复发情况：术后每6个月检测患者血清PSA水平，若连续2次血清PSA水平大于0.2 μg·L-1，但尚未发生临床复发和转移者即为生化复发。

2 结果

2.1 2组患者手术时间、术中出血量、住院时间、引流管留置时间、导尿管留置时间及胃肠功能恢复时间比较结果见表1。腹腔镜手术组患者手术时间长于开放性手术组，住院时间、引流管留置时间、导尿管留置时间、胃肠功能恢复时间短于开放性手术组，术中出血量少于开放性手术组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者手术时间、术中出血量、住院时间、引流管留置时间、导尿管留置时间及胃肠功能恢复时间比较

组别n手术时间/min术中出血量/mL住院时间/d引流管留置时间/d导尿管留置时间/d胃肠功能恢复时间/d开放性手术组20134.6±38.6514.0±214.715.7±2.65.5±2.411.0±3.04.6±1.8腹腔镜手术组28185.5±36.4339.0±145.211.5±2.23.6±1.78.1±1.62.8±1.1t4.6553.3726.0583.1594.2374.251P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 2组患者术后并发症比较腹腔镜手术组患者术后发生肠梗阻1例(3.57%)，尿漏3例(10.71%)，尿道狭窄6例(21.43%)；开放性手术组患者术后发生肠梗阻6例(30.00%)，尿漏2例(10.00%)，尿道狭窄4例(20.00%)；腹腔镜手术组患者术后肠梗阻发生率低于开放性手术组，差异有统计学意义(χ2=6.542，P<0.05)；2组患者术后尿漏及尿道狭窄发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.015、0.012，P>0.05)。

2.3 2组患者术后尿失禁发生率比较腹腔镜手术组患者术后1周及1、3、6个月尿失禁发生率分别为3.57%(1/28)、3.57%(1/28)、0.00%(0/28)、0.00%(0/28)，开放性手术组患者术后1周及1、3、6个月尿失禁发生率分别为30.00%(6/20)、25.00%(5/20)、15.00%(3/20)、5.00%(1/20)；腹腔镜手术组患者术后1周及1、3个月尿失禁发生率低于开放性手术组，差异有统计学意义(χ2=6.542、4.898、4.280，P<0.05)；2组患者术后6个月尿失禁发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.410，P>0.05)。

2.4 2组患者术后6个月PVR、Qmax及IPSS评分比较结果见表2。术后6个月，与开放性手术组比较，腹腔镜手术组患者PVR减少，IPSS评分降低，Qmax升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者术后6个月PVR、Qmax及IPSS评分比较

组别nPVR/mLQmax/(mL·s-1)IPSS评分开放性手术组2018.2±7.814.8±1.58.4±1.7腹腔镜手术组2812.7±4.716.6±2.47.5±1.5t2.9892.9762.069P<0.05<0.05<0.05

2.5 2组患者术后2 a内生化复发率比较腹腔镜手术组患者术后1、2 a生化复发率分别为7.14%(2/28)、14.29%(4/28)，开放性手术组患者术后1、2 a生化复发率分别为10.00%(2/20)、15.00%(3/20)；2组患者术后1、2 a生化复发率比较差异均无统计学意义(χ2=0.728、0.581，P>0.05)。

3 讨论

前列腺癌是临床泌尿系统常见恶性肿瘤之一，早期前列腺癌主要采用前列腺癌根治术，晚期前列腺癌主要以内分泌治疗、化学治疗、放射治疗为主[6]。近年来，随着饮食结构的改变、健康体检的普及以及血清PSA检测在临床上的广泛应用，早期前列腺癌的确诊率大幅度提高。

随着对前列腺癌认识的不断加深，前列腺癌的治疗手段也在不断发展。前列腺癌根治术是治疗早期前列腺癌的主要手段，主要包括开放性前列腺癌根治术、腹腔镜前列腺癌根治术、机器人腹腔镜前列腺癌根治术、粒子植入短距离放射治疗等[7]。开放性手术创伤较大，患者术后恢复慢，并发症较多；机器人腹腔镜前列腺癌根治术存在治疗费用昂贵、普及率低等缺点，临床难以广泛应用。近年来，随着腹腔镜技术的发展及其在各级医院的普及，腹腔镜前列腺癌根治术开展的越来越多，研究表明，腹腔镜前列腺癌根治术可以显著提高治疗效果，减少并发症，有利于患者术后快速康复[8]。本研究结果显示，与开放性手术组比较，腹腔镜手术组患者手术时间延长，住院时间、引流管留置时间、导尿管留置时间、胃肠功能恢复时间缩短，术中出血量减少。前列腺位于盆腔深处，亚洲人骨盆相对较小，手术操作空间小；再者，前列腺周围分布血管、神经等组织，腹腔镜手术操作相对复杂，手术时间相对较长；腹腔镜手术对器械及施术者技术要求较高，随着器械的改进及施术者技术的提高，腹腔镜手术时间将会逐渐缩短。PATEL等[9]评估了同一位外科医生实施的1 000例腹腔镜前列腺癌根治术，前300例手术时间约为200 min，后300例手术时间约为150 min。腹腔镜通过监视器进行手术，细节均能够在屏幕上显示，解剖结构更加明显清晰，手术操作能够更精准、精细、精确，术中可以有效降低对周围神经、血管的损伤，减少术中出血量及肠粘连、肠梗阻、尿失禁等并发症。本研究结果显示，术后6个月，与开放性手术组比较，腹腔镜手术组患者PVR减少，IPSS评分降低，Qmax升高；这是因为腹腔镜操作精细，可精确处理盆底深部的重要结构，对于膀胱颈的保留较好，术中牵拉较少，对膀胱逼尿肌和尿道括约肌的损伤较轻，对尿路刺激较小。另外，2组患者术后2 a内生化复发率比较差异无统计学意义，表明腹腔镜手术治疗早期前列腺癌在肿瘤控制方面与开放性手术具有类似的效果；这与董超然等[10]报道一致。

综上所述，腹腔镜手术治疗早期前列腺癌具有视野清晰、创伤小、术中出血少、术后恢复快、并发症少等优点。