右美托咪定复合罗哌卡因腹横肌平面阻滞在结直肠癌手术围术期镇痛中的应用

刘志英，董有静，李 洋

0 引言

腹横肌平面(Transverse abdominis plane，TAP)阻滞是近年来较流行的一种区域阻滞方法，能够有效阻断腹壁前侧感觉神经，在麻醉和镇痛领域广泛应用[1-2]。目前超声引导下的可视化操作显著提高了区域阻滞的安全性和有效性，但单纯应用局麻药进行区域阻滞有镇痛时间短的弊端。有报道，右美托咪定联合局麻药应用于神经阻滞，可缩短神经阻滞起效时间，延长其作用时间，减少局麻药用量，减少不良反应的发生[3]，然而右美托咪定联合罗哌卡因应用于腹横肌平面阻滞的效果鲜见报道。本研究联合应用右美托咪定和罗哌卡因行超声引导下TAP阻滞，观察其对结直肠癌根治术患者术中和术后镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年10月至2017年6月我院普外科ASAⅠ～Ⅱ级择期开腹行结肠或直肠癌根治术的60例患者，年龄20～65岁，体重50～75 kg，无严重心肺疾病，无局麻药物过敏史，术前凝血功能相关检查结果正常，阻滞区域腹壁皮肤无局部感染。患者随机分为右美托咪定组(RD组)和对照组(RN组)，每组30例。

1.2 麻醉方法 术前禁食12 h，禁水8 h。入室后开放外周静脉，常规监测心电、血压、血氧饱和度。麻醉诱导：咪达唑仑0.04 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，顺式阿曲库铵0.3 mg/kg，选择合适气管导管插管，接呼吸机辅助通气，维持呼吸末二氧化碳35～45 mmHg。麻醉诱导后采用GE Venue40彩色多普勒超声定位，行超声引导下TAP阻滞[4]：采用6～13 MHz线阵消毒薄膜包裹探头，于腋前线与12肋骨间缓慢移动，获得超声声像图。使用20G神经刺激阻滞针(德国Braun公司)于超声探头内侧进针，实时超声引导下针尖刺破腹外斜肌和腹内斜肌后到达腹横肌平面，回抽无回血，两组分别注射0.25%罗哌卡因20 ml+右美托咪定1 μg/kg(RD组)或0.25%罗哌卡因20 ml+等量0.9%氯化钠溶液(RN组)，可见药物在间隙扩散。同法行对侧TAP阻滞。20 min后切皮，开腹前不补充任何镇痛药物。记录两组患者切皮前后5 min心率、血压。麻醉维持：1.5%～2%七氟醚持续吸入，根据术中血流动力学情况调整丙泊酚10～30 ml/h，维持 BIS值35～55，间断静推舒芬太尼和顺式阿曲库铵。术毕待患者呼吸及意识恢复后拔除气管插管。术后如有患者VAS评分>4分，由不知分组的病房医生补充曲马多镇痛，并记录给药次数。

1.3 观察指标 记录两组患者切皮前后5 min血压、心率，术后2、6、12、24、48 h的VAS评分，术后镇痛药的使用情况以及不良反应的发生情况。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患者年龄、BMI、手术时长比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者血压和心率比较 切皮前，两组患者HR、MAP比较差异无统计学意义；切皮后，RD组上述指标均低于RN组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者切皮前后血压和心率

注：*与RN组比较，P<0.05

2.3 术后疼痛评分 与RN组相比，RD组患者术后2 h、6 h、12 h静息和咳嗽时的VAS评分降低(P<0.05)，术后24 h、48 h时两组评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 术后镇痛药用量及不良反应 与RN组相比，RD组术后额外要求镇痛、使用曲马多的患者明显减少(P<0.05)。两组患者术后恶心、呕吐、尿潴留的例数比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组均未见呼吸抑制发生。见表4。

3 讨论

Hebbard等[5]在2007年提出超声引导下TAP阻滞，由于其可视化操作减少了穿刺阻滞的并发症，降低了穿刺风险，提高了阻滞成功率，被逐渐应用到上腹及下腹手术中[6]。但单纯局麻药维持时间短，以至术后镇痛效果不确切，影响了TAP阻滞的推广及其在临床的常规应用[7]。加大局麻药用量虽然可以相对延长镇痛时间，但会增大局麻药毒性反应的发生率[8]，因此，寻找一种不良反应小的辅助药物来延长阻滞时间一直备受关注。右美托咪定作为α2受体激动剂，其选择性是可乐定的8倍[9]，其镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感活性等作用已广泛应用于临床[10-14]。已有研究表明，右美托咪定可改善外周神经阻滞及椎管内镇痛效果，减少术后阿片类药物的应用[15]。

表3 两组患者术后各时间点VAS评分比较

注：*与RN组比较，P<0.05

表4 两组患者术后镇痛药用量及不良反应的发生情况(例)

注：*与RN组比较，P<0.05

国内外大部分研究是在手术结束时行TAP阻滞[16-17]，而TAP阻滞通过将麻醉药注入腹横肌筋膜，可以阻滞通过该层的前腹部感觉神经以达到阻断前腹壁创伤性刺激传入的作用，进而减轻手术的疼痛[18]。本研究显示，右美托咪定复合罗哌卡因行TAP阻滞能够显著减轻手术切皮刺激引起的血流动力学波动，减轻应激反应，并减少术中阿片类药物的用量；RD组患者术后2、6、12 h VAS评分显著低于RN组，并且曲马多用量明显减少，提示右美托咪定能够增强罗哌卡因的神经阻滞效果，增强镇痛作用。右美托咪定作为周围神经阻滞佐剂的作用机制目前尚不清楚，有研究认为右美托咪定有局麻药样作用[19]。也有研究提示，可能是由于右美托咪定经吸收进入体内循环引起中枢作用[20]。在外周右美托咪定通过减少去甲肾上腺素分泌直接抑制神经纤维动作电位，从而减少疼痛信号的传导达到镇痛效果[21]；在中枢通过兴奋脊髓后角α2受体，减少背角神经元水平P物质等疼痛递质的释放，阻滞痛觉传递，同时激活蓝斑核α2受体发挥作用[22]。另外，随着围术期阿片类药物的应用，增加了围术期患者的舒适性的同时，也增加了恶心、呕吐、尿潴留、呼吸抑制等并发症的发生[23]。而右美托咪定有收缩括约肌和抑制胃肠分泌的作用，有减少术后恶心、呕吐等胃肠道并发症的可能[24]。本研究显示，两组术后恶心、呕吐、呼吸抑制等术后并发症的发生率比较差异无统计学意义。

本研究中，术后24 h、48 h两组VAS评分比较差异无统计学意义，可能是因为此时患者疼痛明显减轻，或TAP阻滞的效果基本消退。

综上所述，右美托咪定复合罗哌卡因能够增强超声引导下TAP阻滞镇痛效果，减轻术后疼痛，减少术中和术后镇痛药的需要量，促进术后康复，可安全、有效地应用于腹部手术的围术期镇痛。