经静脉超声造影在浅表淋巴结诊断中的应用

任玲，罗渝昆

解放军总医院超声科，北京 100853；*通讯作者 罗渝昆 lyk301@163.com

浅表淋巴结是构成人体免疫系统的重要外周免疫器官，多种全身及局限性疾病均可侵袭淋巴结，使其形态、结构等发生改变[1]，也是恶性肿瘤的主要转移途径之一。因此，准确评估淋巴结的性质对于疾病的诊断、治疗方法的选择及预后评估具有重要意义[2]。二维超声及多普勒超声是检查淋巴结病变的重要方法，但淋巴结病变超声表现的重叠性导致常规超声检查有时难以鉴别其性质[3]。近年，随着影像学技术的快速发展，超声造影已应用于诊断浅表淋巴结的病变[4]，并取得了一定的成果。本文对静脉超声造影在浅表淋巴结病变诊断中的应用进行综述。

1 静脉超声造影及检查方法

超声造影是将与人体软组织存在明显声特性阻抗差的微泡注入体腔、管道或血管内，利用微泡在声场中的非线性效应及所产生的强烈背向散射获得对比增强图像，使器官或病变易于显示，从而有助于观察血流灌注信息[5]。

目前，经静脉淋巴结超声造影采用的造影剂是第二代超声造影剂六氟化硫微泡（SonoVue，Bracco公司，意大利），其直径为2～5 µm，平均直径约为2.5 µm，小于红细胞平均直径7.2 μm[6]，因而可自由、顺利通过毛细血管和淋巴微血管，但不能穿过血管内皮进入组织间隙[7]。造影时将SonoVue冻干粉与5.0 ml生理盐水混合后人工振荡混匀，通常经肘静脉团注造影剂2.4 ml/次，然后以生理盐水5 ml冲管。

2 静脉淋巴结超声造影在浅表淋巴结病变诊断中的应用

淋巴结是血供丰富的器官，正常的淋巴结内有足够的血液供应[8]。Rubaltelli等[9]研究表明，超声造影能够反映淋巴结的微循环情况并发现“新”的淋巴结疾病的诊断特征。不同组织学类型的淋巴结疾病有不同的增强模式[10-11]。目前的研究表明超声造影的增强模式可以用于区分良性和恶性淋巴结[12]。

2.1 良性淋巴结的超声造影表现

2.1.1 淋巴结炎的超声造影表现 良性淋巴结的灰阶超声声像图表现为淋巴结均匀性增大，多呈偏长椭圆形，包膜清晰，表面光滑，周边皮质多呈分布均匀的低回声，中央髓质呈窄条状高回声，淋巴门常可显示，居中或者稍偏一侧。淋巴结由淋巴门动脉供血，自淋巴门处逐级分支到达皮质，血管分布规则，动脉和静脉血管均可见。因此，良性淋巴结的超声造影表现为自淋巴门至淋巴结整体的均匀性离心性增强，呈均匀性高或等增强表现，甚至可见淋巴门血管结构[10,13-14]；发生炎症时，由于小动脉扩张及大量血管形成和丰富的皮质毛细血管循环，淋巴结超声造影整体呈均匀高增强表现[14-15]。既往研究显示，正常和炎性淋巴结的超声造影特征为离心和均匀增强模式，炎症仅通过量（峰值）增强而不是通过分布的变化改变其增强模式[16]。

2.1.2 坏死性淋巴结炎的超声造影表现（图1）Kikuchi-Fujimoto病（Kikuchi-Fujimoto disease，KFD）又称为组织细胞坏死性淋巴结炎，是一种良性淋巴结肿大的自限性疾病[17]，超声造影主要表现为离心性和弥漫性均匀增强模式，其非坏死区的血管代偿性扩张而使血流量增多，使造影剂瞬间灌注而呈弥漫性增强，其坏死灶较为微观或其中血管尚存在使其增强较均匀。组织细胞坏死性淋巴结炎的增强模式符合良性淋巴结的造影特点，为淋巴结门血管结构存在或增粗的体现[18-19]。

图1 男，34岁，组织细胞坏死性淋巴结炎。灰阶超声图像示淋巴结（箭）呈不均匀低回声，未见淋巴门结构（A）；淋巴结超声造影示不均匀等增强表现（箭），局部见无增强区（星号，B）

2.1.3 淋巴结结核的超声造影表现（图2）淋巴结结核的超声表现多样，不同时期的淋巴结结核有不同的超声表现[8]，灰阶超声可表现为淋巴结炎型、低回声团块型、液化型及钙化型。彩色多普勒血流可表现为淋巴门部血流型、周边血流型、混合血流型、中央血流紊乱型及无血流型[20]。因此，淋巴结结核的超声造影表现也具有多样性，分为均匀增强型、不均匀增强型和无增强型，其增强区病理表现多为未被破坏的淋巴结组织及结核性肉芽肿，无增强区病理表现为干酪样坏死及液化坏死[8,12]。非典型结核性淋巴结和转移性淋巴结的超声造影模式特征存在重叠[8]。另外，Zhang等[12]、Yang等[21]报道部分结核性淋巴结的超声造影特点为外周灌注、内部有厚的增强隔膜。文献报道[8]，淋巴结内出现对称性坏死而超声造影表现为特征性的“眼镜征”，对于结核性淋巴结的诊断具有一定的特异性。

图2 女，32岁，结核性淋巴结。灰阶超声图像示淋巴结（箭，A）；淋巴结超声造影示不均匀等增强（箭），内见无增强区（星号，B）

2.2 恶性淋巴结的超声造影表现

2.2.1 转移性淋巴结的超声造影表现（图3、4）Poanta等[10]研究表明，转移性淋巴结癌组织的肿瘤细胞首先侵入包膜内的输入淋巴管和包膜下窦，然后延伸至小梁旁窦和髓窦进入淋巴结内，呈向心性生长，并分泌血管生成诱导因子刺激新生血管生成[22]。由于新生的肿瘤血管和动静脉瘘口径的变化，以及因肿瘤细胞大量快速增殖导致压力增高使血管受压、静脉回流障碍、血栓形成等不利因素而形成坏死区，使造影增强的模式呈不均匀增强，表现为自周边向中心的不均匀性增强的背景下出现低增强或无增强区[17,23]。与良性淋巴结相比，恶性淋巴结不仅具有更多数量的外周血管，而且具有更长的对比增强持续时间。破坏性缺血性坏死是恶性浸润的重要表现，癌性淋巴结浸润的超声造影表现是向心性不均匀性增强和灌注缺损。来自不同原发性肿瘤的转移性淋巴结的超声造影表现 可能不同[8,24]：口腔鳞状细胞癌的转移淋巴结超声造影表现为不均匀低增强甚至无增强[25]；腺癌的转移性淋巴结的超声造影表现为高增强，如甲状腺乳头状癌转移淋巴结内的高回声区[25]，为源自淋巴管并缓慢生长的淋巴结内的局部肿瘤集落，超声造影表现为高增强，而未被肿瘤侵犯的区域淋巴结表现为低增强[26-27]。

图3 男，56岁，低分化鳞状细胞癌转移淋巴结。灰阶超声图像示多发转移性淋巴结（星号），呈融合状（A）；淋巴结超声造影示不均匀高增强（箭），局部见无增强区（星号，B）

图4 女，37岁，甲状腺乳头状癌转移淋巴结。灰阶超声图像示转移性淋巴结（星号，A）；淋巴结超声造影示不均匀高增强（箭），局部见低-无增强区（星号，B）

2.2.2 淋巴瘤的超声造影表现（图5）目前关于淋巴瘤的超声造影研究很少，其增强模式变化很大。淋巴瘤的病理变化通常是在淋巴结内部开始，由中心逐渐向外渗透，但是根据其侵袭性和自然转归判断，病变可能极少会到达包膜下区域，周边可能长时间保持正常[20]，因此受影响的淋巴结保留了淋巴门正常的血管[28-29]，从淋巴门血管及其分支形成新的皮质毛细血管循环，这种改变使淋巴瘤的超声造影表现为离心性均匀高增强，也是最常观察到的模式，因此很难与炎性淋巴结相鉴别[23,30-33]。Rubaltelli等[9]报道淋巴瘤多表现为弥漫均匀的“雪花状”增强，并推测与肿瘤内小动脉扩张有关，微气泡可以快速灌注和扩散至整个淋巴结，很少有灌注缺损，迅速、整体的强化特点可能有助于淋巴瘤的鉴别诊断[15,17,23,31,34]。De Stefano等[14]研究发现B细胞淋巴瘤与T细胞淋巴瘤的超声造影表现不同，并将淋巴结的超声造影增强表现分为4个定性类别：第1类表现为淋巴结均匀性高增强；第2类表现为淋巴结均匀性等增强；第3类表现为淋巴结不均匀性增强；第4类表现为淋巴结低增强时，T细胞淋巴瘤的超声造影表现为1类和2类，而B细胞淋巴瘤的超声造影表现为3类和4类，而这些B细胞淋巴瘤患者均为HIV阳性。

图5 男，32岁，淋巴瘤。灰阶超声图像示肿大淋巴结（星号），呈极低回声（A）；淋巴结超声造影示均匀高增强（箭，B）

3 经静脉淋巴结超声造影的时间强度-曲线定量分析

目前超声造影时间-强度曲线定量分析已用于鉴别淋巴结病变性质，既往研究对良、恶性淋巴结的造影时间-强度曲线定量分析进行比较，但结果不完全一致，超声造影定量分析时间-强度曲线结果受注射剂量、感兴趣区的选择、平均淋巴结大小、纳入患者的性别比及原发肿瘤的影响[13]。因此，超声造影时间-强度曲线定量分析仍需大样本多中心研究进一步探讨。目前仍以造影强化表现评价为主。

4 总结与展望

在高分辨力超声及彩色多普勒超声检查淋巴结的基础上，经静脉淋巴结超声造影可进一步评价淋巴结的微循环血流信息，有助于对淋巴结病变的定性诊断及鉴别诊断。与常规超声引导的细针穿刺转移淋巴结相比，超声造影可提供一种更有效、更安全的诊断方法[25]。经组织内注射造影剂可实时动态观察显影淋巴管和淋巴结，并准确定位前哨淋巴结。超声造影在评估淋巴瘤化疗效果方面也具有潜在的研究价值[34]。随着靶向超声造影剂的研究及发展，将表面携带有特异性抗体的超声造影剂作为一种示踪技术，靶向造影微泡，可用于鉴别原发于鳞状细胞癌或腺癌的转移性淋巴结[16]等检查，将极大地促进其应用。