两种肠外营养输注方式对危重症应激性高血糖患者的血糖控制效果观察

朱为乙，刘 瑶，叶东花，郑益娇，李丽芬

(1.丽水市中医院 监护室，浙江 丽水 323000；2.丽水市中心医院 重症监护室，浙江 丽水 323000；3. 丽水市中心医院 护理部，浙江 丽水 323000)

危重症患者因应激因素并发高血糖的发生率约为38%～40%[1]。高血糖可加重危重症患者机体的分解代谢、延迟伤口愈合、增加并发症发生。对于营养不良或有营养不良风险且无法经胃肠道摄取营养物的危重症患者，需给予肠外营养。“三升袋”营养输注与单瓶串输是临床常规使用的两种肠外营养输注方式，不同的肠外营养输注方式对患者血糖的影响不同[2]。本研究观察两种肠外营养输注方式对危重症高血糖患者血糖控制的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年8月—2017年6月丽水市中心医院ICU需肠外营养的患者200 例，均发生应激性高血糖，营养风险筛查表(NRS2002)评分≥3分，均无法进行肠内营养，无糖尿病史；排除年龄<20岁或>60岁，中途放弃治疗或者转院的患者。所选患者随机分为观察组与对照组各100例，观察组男57例，女43例；年龄24～57岁，平均37.6±9.3岁；对照组男60例，女40例；年龄22～55.0岁，平均37.1±8.7岁；两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经丽水市中心医院伦理委员会批准，所选患者或家属均知情同意。

1.2 肠外营养输注方式 两组均采用“允许性低热卡”营养支持方案[2]，能量为20～25 kcal/kg，糖脂比为1∶1～1∶2，热氮比为100∶1～200∶1。观察组接受“三升袋”营养输注，主要配方为50%葡萄糖溶液(GS) 500 mL，5%葡萄糖氯化钠注射液(GNS) 1000 mL，30%脂肪乳250 mL，8.5%复方氨基酸注射液(18AAⅡ) 1000 mL，注射用水溶性维生素、维塔利皮特、10% KCl、10%葡萄糖酸钙、25%硫酸镁根据患者情况具体计算。对照组接受单瓶串输注，两组患者均按照常规静脉输注方法。对于随机血糖>10.0 mmol/L的患者连接三通管用注射泵持续泵入胰岛素，血糖值控制目标为7.8～10.0 mmol/L[3]。

1.3 观察指标 采用血糖测试仪每小时检测1次末梢血血糖，记录输注结束后24 h内数值，计算平均血糖值和平均血糖波动幅度(mean amplitude of glycemic excursion, MAGE)[3]，血糖测试仪购于强生(上海)医疗器材有限公司；采用尿糖仪(桂林乐尔医疗器械有限公司)测定输注结束后30 min和结束后24 h内其它任意1个时间点的尿糖，记录2次中的最高尿糖值，尿糖排出量<2.8 mmol/ L为阴性，2.8～<27.8 mmol/L为微量(+)，27.8～<55 mmol/L为少量(++)，55.0～111.1mmol/L为中等量(+++)；记录输注结束后24 h内的胰岛素用量。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件分析数据，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料用Wilcoxon秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血糖情况比较 观察组输注结束后24 h内平均血糖(8.35±1.24 mmol/L)低于对照组(9.54±1.16 mmol/L)，差异有统计学意义(t=7.008，P<0.05)，观察组MAGE值(8.35±1.24 mmol/L)低于对照组(3.01±0.28 mmol/L)， 差异有统计学意义(t=11.437，P<0.05)，见图1。

图1 两组患者输注结束后24 h内末梢血血糖变化

2.2 尿糖情况比较 观察组输注结束后24 h尿糖(-)72人，(+)20人，(++)8人；对照组尿糖(-)69人，(+)19人，(++)10人，(+++)2人，差异无统计学意义(Z=0.374，P=0.693)。

2.3 胰岛素用量比较 观察组输注结束后24 h胰岛素用量(48.09±11.63 U)少于对照组的(53.17±10.96 U)，差异有统计学意义(t=3.178，P=0.001)。

3 讨论

由于应激及炎症反应，危重症患者常发生以胰岛素抵抗为主的严重糖代谢紊乱，表现为血糖升高，称为应激性高血糖。高血糖水平会导致多系统损害，是住院患者发生不良事件的独立危险因素[4]，危重症患者的血糖调控有利于转归改善[5]。

“三升袋”营养液是将机体所需的营养物质(糖类、氨基酸、脂肪乳、矿物质、维生素、水等)在无菌条件下按一定比例配制于营养袋中，经静脉输入机体参与血循环，从而达到对机体进行营养治疗的目的[6]。“三升袋”营养输注的优点是：各营养素均匀混合，机体容易吸收，有利于机体的合成代谢；降低了某些高渗溶液的渗透浓度，更适合经外周静脉输入；输注过程中不必进行排气和更换输液瓶，避免了输液瓶与袋之间的反复插入，减少输入气栓及污染的危险，减轻了护士的工作量[6-7]。研究证明[8-10]，将胰岛素直接加入“三升袋”中可有效控制患者的血糖水平。本研究结果显示，“三升袋”营养输注的患者的平均血糖和MAGE值均明显较单瓶串输的患者低，胰岛素用量亦明显少于单瓶串输患者，提示血糖水平与营养液的糖浓度相关，糖类的供应量过高或输注过快可引起血糖水平升高；由于“三升袋”营养输注将各营养成分按一定比例混合配置，在单位时间内输入机体内的糖类物质减少，可避免血糖升高。

综上所述，“三升袋”营养输注的肠外营养输注方式比单瓶串输更能够稳定危重症应激性高血糖患者的血糖水平，减少胰岛素用量。