34例腹腔镜下微波消融术治疗肝癌的疗效研究

徐智锋，胡逸人，潘江华，尤孙武，杨章威

(温州市人民医院 普外科，浙江 温州 325000)

肝癌是消化系统肿瘤中发病率较高的恶性肿瘤，其发病率在亚洲逐年升高，其中中国的肝癌新发病率占有较高的比重[1]。腹腔镜是一种实时操作的微创治疗手段，其可视化提高了治疗的精确度。目前，腹腔镜已广泛应用于临床手术当中[2]。本研究旨观察腹腔镜联合微波消融术治疗肝癌患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月—2015年1月于温州市人民医院肝胆外科接受治疗的64例肝癌患者。所选患者肝脏病灶或者组织标本经病理学诊断均为肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)，均有肝硬化及HBV感染，肿瘤占位直径在2 cm以上且经过CT和MRI诊断为肝癌。排除年龄>70 岁的患者；术前接受其他肝癌治疗的患者；恶液质，急性出血，严重凝血功能异常，心、脑、肺、肾功能明显异常患者；有远处转移征象或术前评估无法耐受两种治疗方式的患者。所选患者中34例患者接受腹腔镜下肝癌微波消融术治疗(消融组)，30例患者接受腹腔镜下肝癌手术切除治疗(对照组)。消融组中男26例，女8例；年龄28～65岁，平均57.17±12.58 岁；肿瘤直径2～4.5 cm，平均2.9±0.6 cm；HBsAg阳性患者32例(94.12%)。对照组中男25例，女5例；年龄27～66岁，平均52.72±9.35 岁；肿瘤直径2～4.5 cm，平均2.8±0.4 cm；HBsAg阳性患者28例(93.33%)。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，所选患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 腹腔镜下肝癌微波消融术治疗 手术前，对患者进行综合评估，保证患者各项指标均处于合理的范围。取患者仰卧位，行全麻处理。在患者肚脐上建立人工气腹，同时结合影像学资料，剑突下放置穿刺针。腹腔镜介入下，观察患者的肿瘤位置以及大小等情况。根据患者实际情况，在腹壁处插入微波消融针，功率设置为65 W，消融时间设置为10～12 min，通过腹腔镜进行全程观察，腹腔镜探头(UST-5536)购自日本ALOCK公司。消融时间要根据肿瘤直径以及患者的实际情况来选择，对于肿瘤直径为2.5 cm的患者，消融时间设置为8 min左右即可完成灭活；对于肿瘤直径在3 cm以上的患者，可以采用多次穿刺治疗。ECO-100C型微波凝固治疗仪、ECO-100C系列冷循环微波刀均购自南京亿高公司，选用ECO-100AI8一次性微波消融针(2.0 mm×150.0 mm)。

1.2.2 腹腔镜下肝癌手术切除治疗 麻醉、消毒、铺巾、建立气腹同消融组。于脐下及剑突下置入 2 个10 mm 套管针(trocar)，于肋缘下锁骨中线以及腋前线置入 2 个5 mm trocar。先用超声刀切断肝脏周围韧带， 使肿块充分暴露。用超声刀在离肿瘤边缘 1～2 cm 处做预切线，采用边电凝边切割的方式对肝组织进行分离。如遇血管及胆管，用钛夹或血管锁夹闭，直至将肿瘤完全切除。检查创面，对出血或胆漏采用电凝、结扎或缝扎。扩大剑突下穿刺孔，取出瘤体，创面常规留1根引流管。

1.3 观察指标 观察患者的手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症、手术总费用、术后肝功能，包括谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、甲胎蛋白(AFP)，以及3年生存率。

1.4 统计学处理 应用SPSS 21.0 统计学软件，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况比较 消融组的手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症、总费用均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。消融组术后并发症5例(14.71%)，对照组11例(36.66%)，差异有统计学意义(χ2=4.103，P=0.042)。

表1 两组患者手术情况比较

2.2 肝功能及AFP比较 治疗前，两组患者的ALT、AST、AFP差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，消融组患者的ALT、AST、AFP水平均低于对照组，差异均有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者肝功能及AFP比较

2.3 复发率和总生存率比较 消融组随访36～63个月，中位数49个月；对照组随访36～65个月，中位数51个月。消融组11例复发，复发率为32.35%(11/34)，其中9例肝内转移，2例肺转移；对照组10例，复发率为33.33%(10/30)，均为肝内转移。两组复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。消融组1、2、3 年总生存率分别为 86.8%、84.1%、81.3%，对照组1、2、3 年总生存率分别为85.4%、82.8%、78.0%。采用Log-rank检验比较两组患者1、2、3 年总生存率，差别无统计学意义(χ2=0.187，P=0.653)。

3 讨论

近年来，微波消融技术逐渐应用于肝癌患者的临床治疗领域。微波属于高频电磁波，微波消融依靠极性分子高速旋转摩擦而产生热量，另外通过极化离子的碰撞运动也可转化为热能[3]。微波消融作用于患者组织时可以产生大量的热量，当温度达到60℃以上，患者的肿瘤细胞蛋白质发生变性，出现不可逆转的坏死，同时肿瘤组织会释放相应的热休克蛋白，刺激机体的免疫反应，达到抑制扩散的目的[4]。另有研究表明[5]，微波消融治疗方式可以抑制基因P27，从而达到抑制肿瘤细胞增殖的目的。在辅助治疗手段中，受到准确性的影响，B超或CT易导致损伤患者的肝脏组织。腹腔镜下的微波消融术治疗肝癌，手术视野相对较为清晰，可保证消融的准确性，继而降低患者手术中出现的并发症；可进行反复穿刺，避免出现肿瘤的转移；可避免出现腹壁的损伤；对患者造成的创伤相对较小。

本研究结果显示，消融组的手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症、总费用都明显低于对照组，提示腹腔镜下微波消融术通过实时的监控确定微波消融的范围以及效果，对患者造成的创伤相对较小，手术的效率提高，患者恢复较快，术后并发症降低，减少患者的经济负担。有研究表明[6-7]，微波消融技术治疗可以明显缩小患者肿瘤大小，且手术费用明显降低，约为1.5万元左右。本研究结果还显示，治疗后，消融组患者的ALT、AST、AFP水平明显低于对照组，提示采用微波消融技术可以更好地改善患者的肝功能。

综上，腹腔镜下肝癌微波消融术治疗可有效减少患者手术创伤和治疗费用，改善患者的肝功能指标。