超声造影时间-强度曲线相对参数在鉴别甲状腺结节良恶性质中的临床价值

欧阳萱艺，张珍东

(嘉兴市第二医院 超声诊断科，浙江 嘉兴 314000)

甲状腺结节是一种较为常见的内分泌性疾病，其发病率近年来呈逐年增高趋势[1]。目前超声检查已成为临床筛查诊断甲状腺结节的首选方法。虽然常规超声对甲状腺结节有着较高的检出率，并在甲状腺结节良恶性质的鉴别诊断中有着重要价值，但是其鉴别诊断能力有待进一步提高以满足临床诊断需要。超声造影作为一种全新的超声成像技术，可定量反映甲状腺结节的血流灌注状态。目前，关于超声造影鉴别甲状腺结节良恶性质方面的研究报道较少，且各研究结论并不完全一致[2]。本研究运用超声造影观察不同良恶性甲状腺结节的微循环血流灌注特征，探讨其鉴别诊断甲状腺结节良恶性质的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年2月—2018年2月在我院诊治的73例甲状腺结节患者(共106个甲状腺结节)作为研究对象，其中男19例，女54例，年龄23～62岁，平均42.96±7.45岁。所有患者均接受甲状腺超声造影检查，并最终经手术切除获得甲状腺结节病理结果。排除囊性甲状腺结节者；囊实性甲状腺结节但实性部分较小者；甲状腺结节体积过大，超声图像不能同时显示整个结节及其邻近甲状腺组织者；甲状腺弥漫性病变者。

本研究包括的106个甲状腺结节中，最大直径为0.31～2.20 cm，平均0.90±0.32 cm。经病理结果证实：49个为良性甲状腺结节，最大直径为0.31～2.20 cm，平均0.92±0.34 cm；其中14个为结节性甲状腺肿，16个为腺瘤，19个为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。57个为恶性甲状腺结节，最大直径为0.33～1.90 cm，平均0.89±0.30 cm；其中54个为乳头状癌，3个为滤泡状腺癌。良性甲状腺结节的最大直径与恶性甲状腺结节比较，差异无统计学意义(t=0.425，P=0.672)。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 采用Mylab90超声诊断仪，配有L522探头(频率3 MHz～9 MHz)，机械指数设定为0.06，超声造影剂采用SonoVue，以5 mL生理盐水将其溶解，并用力振荡摇匀呈微泡混悬液备用。

1.2.2 超声造影 嘱患者取仰卧位，颈部过伸，充分暴露甲状腺部位，平静呼吸，尽量避免吞咽动作。首先进行甲状腺常规超声检查，明确甲状腺结节部位、形态、边界、大小、钙化及血供等情况。选择甲状腺结节最大切面作为超声造影观察切面，同时显示整个甲状腺结节及其邻近甲状腺组织，固定探头，启动超声造影模式，以快速团注方式经肘静脉注入1.0 mL SonoVue混悬液，尾随冲注5 mL生理盐水。同步启动计时器，实时观察并存储甲状腺结节超声造影全过程的动态灌注图像作后续分析。使用TomTec软件由一名高年资且经验丰富的超声科医师进行图像分析。分别选取甲状腺结节内实质及其邻近等大等深甲状腺实质作为感兴趣区(避开大血管及结节内无增强区)，系统自动生成时间-强度曲线(time-intensity curve，TIC)，测量并记录各TIC绝对参数(图1)：始增时间(arrival time，AT)，最大峰值强度(maximum intensity，IMAX)以及达峰时间(time to peak，TTP)，计算并记录各TIC相对参数：相对始增时间(甲状腺结节AT与邻近甲状腺组织AT的差值)、相对峰值强度(甲状腺结节IMAX与邻近甲状腺组织IMAX的差值)以及相对达峰时间(甲状腺结节TTP与邻近甲状腺组织TTP的差值)。各数据均测量3次，取平均值。

a.绿色区为甲状腺结节感兴趣区，黄色区为邻近甲状腺组织感兴趣区；b.绿色曲线为甲状腺结节TIC，黄色曲线为邻近甲状腺组织TIC。图1 甲状腺结节超声造影

2 结果

2.1 超声造影TIC绝对参数比较 良性甲状腺结节的峰值强度明显高于恶性甲状腺结节，差异有统计学意义(P< 0.05)；良性甲状腺结节的始增时间、达峰时间略短于恶性甲状腺结节，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 超声造影TIC绝对参数比较

2.2 超声造影TIC相对参数比较 良性甲状腺结节的相对峰值强度明显高于恶性甲状腺结节，差异有统计学意义(P< 0.05)；良性甲状腺结节的相对始增时间、相对达峰时间明显短于恶性甲状腺结节，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 超声造影TIC相对参数比较

3 讨论

甲状腺结节具有较高的发病率，其良恶性质判定关系着临床治疗方案制定以及患者预后评估。因此，鉴别诊断甲状腺结节的良恶性质有着重要临床意义。超声检查已经成为评估甲状腺结节良恶性质的重要方法之一。常规超声主要依据甲状腺结节的形态、大小、内部回声、边界、钙化及血流分布等参数进行良恶性质鉴别，虽然有着较高的诊断效率，但在临床实际工作中良恶性甲状腺结节间可存在交叉重叠现象，仍有部分良恶性甲状腺结节因缺乏典型超声表现特征而难以鉴别[3]。

随着超声诊断技术的不断发展，超声造影作为一种全新的超声诊断技术，能通过增加气体与血液之间的声阻抗差，使微泡背向散射明显增强，从而准确反映器官组织的微小血管血流分布状态，为临床诊断提供客观的血流动力学及微循环血流灌注信息[4]。在超声造影TIC参数中，增强强度和相对增强强度主要反映了器官组织的血流量状态[5]。本研究结果中，良性甲状腺结节的增强强度、相对增强强度均明显高于恶性甲状腺结节，提示良恶性甲状腺结节间存在着血流量状态差异，良性甲状腺结节内部具有更丰富的血流量。这与以往的研究结果一致[6-7]。其病理基础可能是：良性甲状腺结节的血管源于正常甲状腺血供，内部血管数量丰富，且血管走行较为规则，功能更为成熟完善，故其内部血流量更大，增强强度及相对增强强度明显增大[8]。而恶性甲状腺结节具有恶性肿瘤的生物学行为，其一方面对结节内血管进行破坏的速度超过了新生血管的生成速度，使结节内有效血管数量减少；另一方面对结节内组织结构进行破坏，使结节发生透明样变性、坏死、液化、钙化以及纤维化等改变，导致结节内血管网扭曲紊乱，血管分布密度下降，造成恶性甲状腺结节内血流量减少，增强强度及相对增强强度减小[9]。

在超声造影TIC参数中，始增时间和相对始增时间主要反映了超声造影剂灌注进入器官组织的快慢，而达峰时间和相对达峰时间主要反映了超声造影剂灌注器官组织的达峰速度[5]。本研究结果中，良性甲状腺结节的始增时间、达峰时间略短于恶性甲状腺结节，差异均无统计学意义(均P>0.05)。原因可能是：注入超声造影剂后，始增时间及达峰时间容易受多种因素影响，如超声造影剂团注的时间差异、超声造影剂在患者体内的循环差异以及腺体伴有弥漫性病变所导致的血流改变等因素均可导致TIC绝对参数测值改变，从而影响临床判定[10]。故本研究采用相对始增时间及相对达峰时间对甲状腺结节增强早晚及快慢情况作进一步评价。本研究结果中，良性甲状腺结节的相对始增时间、相对达峰时间均明显短于恶性甲状腺结节，提示超声造影剂能更快进入良性甲状腺结节内部，并在其组织内部更快速地灌注达到峰值。该研究结果同时提示通过定量分析甲状腺结节的TIC相对参数更有助于对甲状腺结节良恶性质进行鉴别诊断。其病理基础可能是：恶性甲状腺结节较小时，组织内部血管床和动静脉瘘尚未完全形成，导致超声造影剂进入甲状腺结节内部延迟；随着恶性甲状腺结节增大，其内部易发生囊性变、钙化及纤维化，导致组织缺血，超声造影剂不易进入，相对始增时间延长[11]。恶性甲状腺结节内部新生血管尚未发育完全，血管分布不规则，走行迂曲杂乱，周边血管较细，导致血流阻力增高，血流速度减慢；恶性甲状腺结节的微小血管内易形成癌栓，导致血流障碍，血流速度下降，相对达峰时间延长[12]。

综上所述，超声造影作为一种全新的超声诊断方法，能客观反映甲状腺结节的微循环血流灌注状态，可为临床鉴别甲状腺结节良恶性质提供更多的血流动力学信息，具有一定的临床应用价值。