集束化护理在预防重症监护病房呼吸机相关肺炎中的应用分析

苏杨梅

呼吸机相关肺炎是指建立人工气道(气管插管或气管切开), 并接受机械通气＞24 h 发生的肺炎, 包括撤停呼吸机或拔除人工气道导管后48 h 内发生的肺炎［1,2］。如何降低呼吸机相关肺炎的发生率和死亡率, 是当前重症呼吸医学科所关注的焦点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1～12 月重症监护病房呼吸机通气患者100 例作为观察组, 其中男72 例, 女28 例；年龄32～78 岁, 平均年龄(46.5±16.4)岁；疾病种类：脑损伤46 例, 胸部大手术后28 例, 呼吸衰竭26 例；气管插管66 例, 气管切开34 例。选取2016 年10 月～2017 年12 月重症监护病房呼吸机通气患者100 例作为对照组, 其中男70 例, 女30 例；年龄30～79 岁, 平均年龄(45.5±14.5)岁；疾病种类：脑损伤44例, 胸部大手术后29例, 呼吸衰竭27例；气管插管64例, 气管切开36 例。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：所有患者符合采用呼吸机治疗的指征；患者及家属同意集束化护理。排除标准：患者因麻醉气管插管, 但在24 h 内正常脱机、拔除插管；家属不能配合集束化护理等。

1.3 护理方法 对照组选择常规护理, 包括心理护理、饮食护理、疾病观察、用药护理等。观察组在对照组基础上采用集束化护理。方法如下。

1.3.1 体位选择 对于无特殊要求者, 床头抬高30～45°为宜。适当抬高床头可控制胃内容物的反流, 减少气道误吸。

1.3.2 加强口腔护理 每6～8 h 给予口腔护理1 次, 对口腔气管插管者, 使用0.12%～2%的氯己定消毒液擦拭口腔黏膜、牙齿等。

1.3.3 有效吸痰 对于气管切开患者, 指导患者正确咳嗽, 必要时予以其翻身、拍背, 以利于痰液引流。对于气管插管患者, 吸痰时严格遵守无菌操作和手卫生。气管内吸痰是在患 者有痰时进行吸痰, 吸痰管深度要超过气管插管2～4 cm［3］。持续监测气囊压力［4］, 鼓励患者早期下床活动。

1.3.4 隔离措施 对于多重耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、多重耐药或广泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或定植患者, 应该采取相应隔离措施。

1.3.5 用药护理 规范人工气道抗菌药物的预防性使用。所选抗生素要依据细菌培养及药物敏感试验。避免为预防呼吸机相关肺炎而常规给予全身静脉或呼吸道局部使用抗菌药物。预防消化道应激性溃疡的发生, 适当选择质子泵抑制剂。

1.3.6 呼吸机的维护与消毒 患者翻身改变体位前, 应清除呼吸机管道集水杯中的冷凝水, 避免冷凝水流入气管插管或呼吸机管路上的湿化器内。冷凝水应倾倒进入下水道, 避免污染室内环境和物品。螺纹管更换1 次/周, 有明显分泌物污染时应及时更换；湿化水应用无菌水。呼吸机及相关配件的消毒(呼吸机外部使用500 mg/L 的含氯消毒剂, 屏幕使用75%酒精消毒液擦拭) 1 次/d。

1.3.7 严格掌握拔管指征, 及早拔管 患者动脉血气达标, 就要进行试验性脱机, 观察2 h 病情无反复, 可以尽早拔管。

1.4 观察指标及判定标准 观察两组呼吸机相关肺炎发生率及死亡率。呼吸机相关肺炎诊断标准：建立人工气道, 并接受呼吸机通气所致的肺炎。包括发生肺炎24 h 内曾经使用人工气道进行机械通气者；开机48 h 后出现体温升高＞38.5℃；痰培养或血培养找到病原菌或致病菌；影像学检查可见肺部炎症改变。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

观察组呼吸机相关肺炎发生率、死亡率均低于对照组, 差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组呼吸机相关肺炎发生率及死亡率比较(%)

3 讨论

呼吸机相关肺炎是医院内感染死亡率较高的并发症。集束化护理是由美国健康促进研究所(IHI)提出的, 是集合一系列有循证基础的护理措施, 来处理某种难治的临床疾患。其目的在于为危重患者提供更好的护理结局, 降低呼吸机相关肺炎的发病率和死亡率［5］。

3.1 呼吸机相关肺炎的病因及病理生理机制 呼吸机相关肺炎的病原微生物复杂, 主要包括肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、耐药金黄色葡萄球菌及真菌等。其发生机制与接受气管插管或气管切开进行呼吸机通气有直接关系［6］。有创操作使口腔黏膜、咽喉部黏膜及支气管上端黏膜损伤、局部充血、水肿, 致使气管黏膜屏障作用丧失；导管气囊压力过大, 使局部黏膜受压坏死；压力不足, 容易漏气或咽喉部分泌物、消化道分泌物返流进入气道, 形成坠积性肺炎。患者机体抵抗力降低或使用激素等使免疫功能低下, 致病菌乘虚侵袭而感染；呼吸机管道污染：呼吸机通气所采用的输送管道与患者支气管相接, 形成了密闭式循环装置, 呼吸机管道更换不及时或者消毒不严格极易造成细菌污染, 同时湿化器的雾粒可将细菌带到肺泡, 并在肺泡内进行生长繁殖, 释放毒素 等［7, 8］。

3.2 呼吸机相关肺炎的防控措施 完善呼吸机通气的集束化护理方案；阻断医院内交叉感染途径和感染源：加强人工气道的管理, 保持呼吸道通畅和气道湿化；有效吸痰：掌握吸痰时机, 当患者出现呼吸窘迫、呼吸机高压报警、血氧饱和度降低且伴有痰鸣音时应及时吸痰, 吸痰时要严格遵守无菌操作, 负压控制在200～300 kPa, 深度超越气管导管2～ 4 cm；并持续监测气囊压力［4］；加强口腔护理, 降低细菌定植, 防治胃-肺逆行感染；注意手卫生, 严格遵守无菌操作, 定时进行空气消毒；加强呼吸机管道的维护与消毒。

结果分析：观察组在对照组常规护理基础上选择集束化护理, 使无菌操作更加规范, 观察组呼吸机相关肺炎发生率为10%、死亡率为6%, 均低于对照组的26%、16%, 差异均具有统计学意义(P＜0.05)。这与口腔护理次数增加、胃-肺反流及细菌定植减少、有效吸痰及持续监测气囊压力等有重要关系。梅青等［1］报告集束化护理降低重症颅脑损伤患者呼吸机相关肺炎死亡率, 但本组呼吸机相关肺炎发生率及死亡率更低。

综上所述, 对于重症监护病房呼吸机通气患者, 加强集束化护理, 可降低其呼吸机相关肺炎发生率和死亡率。