剖宫产后瘢痕子宫妊娠早产经阴道分娩的可行性与 安全性

何燕君

据文献报道［1］, 我国近几年以来的剖宫产率大幅度上升, 加之我国“二胎政策”的全面开放, 使得剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠者大量增加, 伴随而来的是子宫破裂、早产等不良妊娠高风险的发生, 因此对瘢痕子宫再次妊娠者的分娩方式进行探索成为必然。瘢痕子宫再次妊娠风险相对于非瘢痕子宫者更高, 而早产妊娠风险普遍较高, 综合作用之下使得风险增加, 故在临床实际工作中, 很多孕产妇及家属为降低妊娠风险, 多选择再次剖宫产以降低妊娠风险［2］。本次研究对本院58 例剖宫产后瘢痕子宫妊娠早产孕产妇的妊娠结果进行分析, 获得一定的研究成果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年3 月～2017 年12 月本院58 例剖宫产后瘢痕子宫妊娠早产孕产妇, 根据分娩方式不同分为A 组(顺利阴道分娩, 25 例)、B 组(中转剖宫产, 24 例)、C 组(强烈要求剖宫产, 9 例)。孕产妇年龄20～42 岁, 平均年龄(35.57±6.19)岁；孕周28～36+6周, 平 均孕周(33.41± 2.68)周；孕次1～4次, 平均孕次(1.98±0.77)次；剖宫产次1次；子宫瘢痕厚度4.55～6.60 mm, 平均厚度(5.46±1.02)mm。纳入标准：①临床资料完整, 既往均存在剖宫产史, 年龄 ≥20 岁；②意识清楚, 无精神系统疾病, 认知行为正常；③距 上次剖宫产≥2 年, 均为子宫下段横切瘢痕, 上次愈合情况良好。排除标准：①心肝肾重要脏器严重疾病；②多胎妊娠, 存在妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等妊娠期合并症； ③血液系统疾病、传染性疾病、肿瘤；④子宫畸形, 包括不完全纵隔子宫、完全纵隔子宫、单角子宫、双角子宫、弓形子宫等。

1.2 方法 医务人员在孕产妇入院初期为其建立电子健康档案, 同时给予其详细母婴检查, 收集其临床资料。科室内做好急诊手术等相应诊疗及抢救准备。医务人员在做好健康教育及相关知识宣讲的前提下, 鼓励孕产妇尽量参与阴道试产, 并根据已收集临床资料, 判断是否出现以下指征： ①出现与上次剖宫产相同手术指征；②先兆流产；③巨大儿, 低体重儿；④明显头盆不称；结合孕产妇及家属意愿, 若其强烈要求剖宫产, 则不考虑阴道试产。若未出现上述情况, 则开展阴道试产, 在阴道试产过程中, 持续监测产妇生命体征, 如呼吸、心率, 以及胎心等。若存在以下情况, 立即终止阴道分娩, 改为剖宫产：①潜伏期延长；②活跃期宫颈停止扩张≥2 h ；③宫口全开后宫缩乏力, 导致宫内胎儿窘迫； ④先兆子宫破裂。若发现子宫下段压痛、血尿时, 需严格观察患者是否出现上述阴道试产改剖宫产的指征, 对孕产妇当前情况进行综合判断后, 确定是否需结束阴道分娩, 改为剖宫产［3］。跟踪妊娠结局, 分析其临床资料。

1.3 观察指标 比较三组孕产妇产后出血量、住院时间、不良妊娠及新生儿异常情况。不良妊娠及新生儿异常情况包括：产妇输血、产褥感染、入住NICU、新生儿窒息。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组孕产妇产后出血量、住院时间比较 三组孕产妇产后出血量比较差异无统计学意义(P＞0.05)；A 组住院时间明显短于B 组、C 组, 差异有统计学意义(P＜0.05)；B 组、C组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 三组孕产妇产后出血量、住院时间比较

表1 三组孕产妇产后出血量、住院时间比较

注：与A 组比较, aP＜0.05

组别 例数 产后出血量(ml) 住院时间(d)A 组 25 395.48±114.58 1.58±0.69 B 组 9 418.54±123.25 3.84±0.98a C 组 24 426.28±116.74 3.95±0.92a tA 组与B 组 0.508 7.523 PA 组与B 组 0.615 0.000 tA 组与C 组 0.932 10.229 PA 组与C 组 0.868 0.000 tB 组与C 组 0.167 0.301 PB 组与C 组 0.356 0.766

2.2 三组孕产妇不良妊娠及新生儿异常情况比较 三组产妇输血率、产褥感染率、新生儿窒息率、入住NICU 率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 三组不良妊娠及新生儿异常情况比较［n(%)］

3 讨论

由于剖宫产下段横切口新方案在临床上的推广, 使得剖宫产者再次妊娠阴道分娩后发生子宫破裂的风险大幅度下降, 这使得越来越多医务工作者、孕产妇及家属支持在剖宫产再次妊娠时通过阴道分娩终止妊娠。但医学研究发现在此过程中存在适应证及禁忌证, 且多为足月妊娠研究, 少有早产妊娠研究, 而早产风险普遍高于足月妊娠分娩；因此需在阴道试产前先对早产妊娠者进行筛查, 确定无任何阴道试产禁忌证方可允许其参与阴道试产, 并在阴道试产过程中持续观察产妇及新生儿生命体征［4-7］, 一旦发现异常情况, 比如胎儿宫内窘迫、先兆子宫破裂等, 需立即停止阴道分娩, 改为剖宫产, 以此保证母婴安全［8］。

综上所述, 剖宫产后瘢痕子宫早产孕产妇可选择阴道分娩或二次剖宫产终止妊娠, 但需根据临床实际情况及孕产妇、家属意愿选择合适的终止妊娠方式, 并在围生期持续监测母婴生命体征, 或给予适当辅助分娩方式, 一旦发现任何异常情况, 需立即进行针对性治疗与护理, 尽可能保证母婴安全。