眼内压测定评估长期使用鼻用激素患者的眼部安全性

吴继昌， 何刚迅， 施知泓， 陈 燕

（上海交通大学医学院附属瑞金医院a.耳鼻喉科；b.眼科，上海 200025）

鼻用激素类药物目前已被广泛用于变应性鼻炎患者的长期治疗[1]。但其长期使用可能会导致各种不良反应，其中包括眼部副作用。有文献报道，长期使用鼻用激素可导致后囊膜下白内障和眼内压（intraocular pressure，IOP）升高[2-3]。

IOP是指眼内容物对眼球壁施加的均衡压力，其正常范围介于10～21 mmHg，且具有昼夜节律[4]。有研究指出，血浆中皮质激素水平与IOP波动之间存在联系[5]，且IOP可以随年龄、全身或局部因素以及药物因素而发生变化[6]。虽然全身或眼内、眼表局部应用皮质激素均可诱导IOP升高[7-10]，但关于鼻用激素是否会引起IOP升高目前还存在争议[3，11]。本研究历时12周，通过观察使用2种鼻用激素药物患者IOP的变化，探讨IOP监测对于眼部安全性评估的价值。

资料与方法

一、资料

1．研究对象：本研究为前瞻性研究，共招募80例患者，失访28例，失访率35．00%，最终纳入 52例患者，其中男性29例，女性23例，平均年龄为（51±13）岁。将其随机分为2组，分别使用第一代鼻用激素（22例）和第二代鼻用激素（30例）。2组间的平均年龄及性别构成差异无统计学意义（P＞0．05）（见表 1）。

表1 2组年龄、性别构成

2．纳入和排除标准：所有患者均根据变应性鼻炎及其对哮喘的影响标准被诊断为变应性鼻炎[12]，且均使用单一鼻用激素治疗。同时排除其他鼻腔及鼻窦疾病（如鼻息肉病、慢性鼻窦炎等）患者、眼部或全身疾病患者、已知的眼内高压或青光眼患者、存在既往类固醇激素（局部或全身）使用史者及年龄小于18周岁者。

3．药物及剂量：第一代鼻用激素组患者使用丙酸倍氯米松鼻喷剂[伯克纳，葛兰素史克(天津)有限公司]，每日剂量200 μg；第二代鼻用激素组患者使用糠酸莫米松鼻喷剂（Nasonex，美国默沙东公司），每日剂量 200 μg。

二、方法

1．检查和随访：在接受治疗前每例患者均接受耳鼻喉科和眼科的全面检查（眼科检查包括眼底镜检查和IOP测定），并于接受治疗后的第3周、第6周、第9周和第12周来院随访，每次随访时均询问病史，进行耳鼻喉科专科检查，并再次检测IOP。检测IOP时使用Canon TX-20 Full Auto Tonometer眼压仪，正常参考范围为10～21 mmHg。所有IOP检测均由同一位眼科技师完成，且检测时间均为下午2点和3点之间。

2．统计学处理：使用SPSS 19．0软件进行数据分析。年龄分布非正态，2组间比较采用Mann-Whitney U检验；IOP检测数据呈正态分布，治疗前与治疗后各时间段之间的比较采用T检验。P＜0．05时认为差异有统计学意义。

结 果

第一代和第二代鼻用激素组患者治疗前及治疗后3周、6周、9周和12周左、右眼的平均IOP数值见表2。结果显示，随着时间的推进，第一代鼻用激素组患者的IOP呈逐渐上升趋势，且第12周时的IOP明显高于治疗前，差异有统计学意义 （P＜0．05）；而第二代鼻用激素组患者的IOP虽然有波动，但在治疗前与治疗后各时间节点的成组对照比较中，差异并无统计学意义（P＞0．05）。

表2 第一代和第二代鼻用激素组患者各时间点的双眼IOP

讨 论

IOP主要依靠睫状突的房水分泌，以及通过小梁网状结构汇入巩膜表面的睫状前静脉而形成，而房水的分泌和排出是动态平衡的[6]。激素诱导IOP升高的一些理论已被提出。如电解质异常失衡、小梁网状结构黏多糖升高、激素诱导巩膜表面静脉血管收缩及小梁网状结构上肌动蛋白重构等异常，均可引起房水外流阻力增加，从而促使IOP升高[7，13]。同时，小梁细胞上存在激素受体，这也与抵抗房水流出间有一定联系。

鼻用激素能有效地治疗常年性和季节性变应性鼻炎，目前主要包括两代皮质激素，而第一代鼻用激素（包括丙酸倍氯米松、曲安奈德、布地奈德）相较于第二代鼻用激素（包括糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、糠酸氟替卡松）具有更高的全身生物利用度。前者的全身生物利用度可达到49%，而后者已经小于1%[14]。鼻用激素进入血液的途径主要是通过鼻腔黏膜和胃肠道黏膜进行吸收。有报道称，通过鼻腔途径吸收的激素量远少于通过胃肠道吸收的量[14]。但同时，由于炎症反应也可能导致激素在鼻腔黏膜处被更多地吸收入血[15]。长期实用鼻用激素导致的并发症一直是备受关注的问题。其全身并发症往往集中在对下丘脑-垂体-肾上腺轴以及骨代谢的影响，此类并发症可通过检测血液中各种激素水平来进行评估；局部并发症则较多出现在鼻部，如鼻出血、鼻中隔穿孔等，而其对于邻近器官眼部的影响却容易被忽视。

对于使用IOP来评估鼻用激素的眼部安全性，文献报道结果存在较多争论。1993年，Dreyer[16]首次报道了IOP升高与鼻用激素使用间的相关性，该研究中，3例使用丙酸倍氯米松鼻喷剂的患者发生了青光眼。此外，Opatowsky等[3]也报道了3例使用丙酸倍氯米松鼻喷剂接受治疗的患者出现了IOP升高，且认为随着停用药物，患者的IOP升高可以被逆转。然而，Oztürk等[9]随访了使用布地奈德和丙酸倍氯米松鼻喷剂的鼻内镜鼻窦手术患者，平均历时8．8个月，并没有发现有患者出现IOP升高。Man等[17]进行了一项类似的研究，对象为使用丙酸氟替卡松鼻喷剂的术后患者，历时6周，同样没有发现IOP升高和后囊膜下白内障形成。同样，Spiliotopoulos等[18]观察了54例变应性鼻炎患者短期使用（平均为31 d）布地奈德鼻喷剂，也没有发现IOP升高。在一项历时1年的双盲、实验对照、前瞻性研究中，同样观察了多种鼻用激素（包括丙酸氟替卡松、糠酸莫米松、丙酸倍氯米松）对于变应性鼻炎患者IOP的影响，结果也没有发现超出正常限定的IOP改变[6]。

本研究显示，在历时12周的随访期间，使用第一代鼻用激素的患者在治疗第12周时，其IOP高于治疗前，差异有统计学意义；而在12周内，使用第二代鼻用激素的患者，其治疗后的IOP与治疗前比较，差异并没有统计学意义。但对于本研究中使用第二代鼻用激素的患者，有个别病例在本研究结束后更长的随访期中亦被发现IOP升高。

目前，第一代鼻用激素在我国已经是非处方药，过量或者不恰当使用，可能会带来很多不良后果，正规使用以及定期进行安全性评估势在必行。IOP测定具有安全、经济、操作简便易于普及等特点，可以作为鼻用激素眼部安全性评估的重要指标。值得一提的是，鉴于本次研究的时间所限，其结果对于季节性使用鼻用激素的患者可能具有一定的参考价值，而对于需要常年使用鼻用激素的持续性变应性鼻炎患者来说，其眼部安全性的评估应该需要更长期的IOP检测数据。