认识心律失常，做到“心中有数”

于淼

一、窦性心律——我们正常人的心律

在我们讲述心律失常的时候，窦性心律经常会被提到，那么，什么是窦性心律呢？心脏起搏的司令部是窦房结，由窦房结发出起搏的命令经正常传导形成的心律就是窦性心律。心脏跳动的次数（即心率）在正常范围内时，即为正常窦性心律。

二、窦性心律不齐？不必担心！

我们正常人的心律一般是规则的，但有时心律会随呼吸改变：吸气时心率增快，呼气时减慢，这就是窦性心律不齐。窦性心律不齐在青年人较为常见，常常在体检时发现，大家大可不必紧张，一般无临床意义，随着年龄的增长，会逐渐消失。

三、什么是窦性心律失常？

窦性心律失常是由于心跳的“起源”，也就是“司令部”出现故障而导致的心律失常。健康的成年人在安静的时候心率是60～100次/分。心率超过了正常值的高限，称为“心动过速”；反之心率低于正常值的低限，就是“心动过缓”。窦房结不能发出命令时，称为“窦性停搏”。

四、窦性心动过速与窦性心动过缓

我们中的很多人都见过自己的动态心电图报告上写着阵发性窦性心动过速和阵发性窦性心动过缓。其实，窦性心动过速和窦性心动过缓对于我们来说十分常见，就像是“司令部”根据局势的需要加快或减少发出命令的间隔时间，健康人在运动、体力活动、吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、情绪激动，甚至日常的家务劳动时均可能出现窦性心动过速。有一些人反复心慌的症状经动态心电图证实就是由窦性心动过速所致。而窦性心动过缓则见于年轻人，运动员与睡眠状态。因此，健康人不必担心自己的窦性心动过速和窦性心动过缓。

但有一些疾病，如发热（俗称发烧）、甲状腺功能亢进（简称甲亢）、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭或使用一些如肾上腺素、阿托品等药物导致的窦性心动过速，一旦治疗了原发疾病，去除了诱因，异常的心动过速立即就会缓解，很少需要使用药物来减慢心率。这就像是“总统”被政变人员胁迫乱发布命令，一旦政变被制止了，“总统”就能正常地发布命令。

导致窦性心动过缓的疾病有颅脑疾病、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退（简称甲减）、以及应用一些药物如胺碘酮、β受体阻滞剂（阿替洛尔）、心律平、钙拮抗剂（硫氮卓酮）或洋地黄等药物。无症状的窦性心动过缓通常不需要治疗；但是心率过慢可导致心脏射血量不足，从而引起多脏器供血不足，常见的如脑供血不足，表现为头晕、黑矇、晕厥等。因此，如果发现病人出现不明原因的晕厥、摔倒就应该想到有这种心动过缓的可能性。那么，心动过缓要不要治疗呢？回答是肯定的。即使不是很严重的心动过缓，也要积极治疗，不仅要治疗原发疾病，去除诱因，必要的时候还要安装心脏永久起搏器，好比政变虽然被平息了，但“总统”也受了伤，不能正常地发布命令，只好请别人代为发布命令。

五、易致摔倒的窦性停搏

窦性停搏是指“司令部”在该发出命令的时候却没有发出命令，导致部下因没有上司的命令而自行乱工作或不能正常工作。窦房结不产生冲动时，如果下一级的潜在起搏点能够发出命令（冲动）使心室收缩射血，患者一般不会出现不适。但如果下一级的潜在起搏点没有发出命令，时间一长，患者可出现眩晕、黑矇或短暂的意识丧失，甚至摔倒。

窦性停搏的发病原因可以是迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏，也可以是导致窦房结功能障碍的疾病，如急性心肌梗死、窦房结变性和纤维化、脑血管疾病等等；另外，一些药物如奎尼丁、洋地黄类、钾盐等也可导致窦性停搏。窦性停搏的治疗与窦性心动过缓的治疗基本一致，严重的患者需要安装人工心脏起搏器。

六、期前收缩——早搏

期前收缩，也称为“过早搏动”（简称早搏）、“期外收缩”或“额外收缩”等。

在心脏的起搏传导中，如果房室结和浦肯野纤维不受窦房结指挥，擅自发布指令，就可以引起早搏。根据起源的不同，早搏分为：房性早搏（房早）、室性早搏（室早）、交界性早搏。

各种器质性心脏病患者均可出现早搏，如冠心病、急性心肌梗死、肺心病、先天性心脏病、甲状腺功能亢进引起的心脏病等均可以是早搏出现的原因。也有与任何器质性心脏病无关的早搏，它们的出现没有明确的原因。

早搏时，患者感觉心脏跳动有漏跳间歇，或者觉得心脏的跳动强烈而有力。频繁或连续发作的早搏，让病人感觉心慌、胸闷、头晕、乏力，甚至出现心绞痛或呼吸困难。如果此时检查则发现脉搏也会出现漏跳间歇。也有许多患者没有任何症状，只是在体检的时候才发现。

七、出现早搏会不会有危险呢

常常有人担心出现早搏就意味着有心脏病了。其实不是的。正常人在情绪激动、精神紧张、过劳、吸烟饮酒、喝浓茶或咖啡时，也容易出现早搏。

早搏会随着人年龄的增长而有增加的趋势。很多上了年纪的老人都会出现这种无任何原因的早搏。

正常人中约有60%可能出现早搏，只要24小时内早搏次数<500次，均属于正常，没有任何生命危险，不需要治疗。当24小时早搏>500次时，我们称为“频发早搏”。频发早搏一般说来也不会对人们的生命和健康造成极大的危险，但随着早搏出现时间和频率、早搏的性质、暴发早搏的数量的改变和增多，危险性可有相应的增加，因此需根据早搏的性质、发作的时间、暴发早搏的数量和患者的症状来决定是否需要治疗。

八、出现早搏了怎么办

前面提到，只要是24小时内早搏次数<500次，或1分钟早搏<5次均属于正常，不需要治疗。当24小时早搏>500次，则需根据早搏的性质和患者的症状来决定是否需要治疗。可因情绪激动、精神紧张、过劳、吸烟、饮酒、喝浓茶或咖啡而诱发早搏的患者，应避免这些诱发因素，以帮助达到治疗目的。

对于早搏的治疗，是房性早搏还是室性早搏其实不重要，重要的是引起早搏的原因。事实上，有80%～90%的早搏都不需要积极治疗。在医生判定了这些早搏不需要积极治疗的时候，无论病人自觉症状多么严重，大多也不用采取药物治疗的方法。因为服用抗心律失常药物所带来的毒副作用可能比治疗带来的益处还大。所以这时最好的治療方法就是放松心情，把它丢在脑后。

除非患者症状明显并且影响了正常生活，此时应给予治疗、缓解症状。另外，对于房早触发室上性心动过速或有器质性心脏病患者的频发室性早搏，则应给予治疗，可以有效地减少心律失常的死亡率和心脏性死亡。