糖尿病足坏疽酮症酸中毒1例并文献复习

何静 张洪斌(通讯作者) 洪炜 郭静 刘夕斌 王志勇

448000湖北省荆门市第一人民医院肾脏内科1，湖北荆门

448000湖北省荆门市掇刀人民医院内科2，湖北荆门

445000湖北民族学院3，湖北恩施

448000湖北省荆门市第一人民医院内分泌科4，湖北荆门

糖尿病足临床较为常见，但合并酮症酸中毒同时有远处气性坏疽者较少见。现通过对1例糖尿病足气性坏疽合并酮症酸中毒患者的病情进行分析和文献复习，进一步探索合理检查和应用抗生素、降糖及营养支持治疗情况，以降低截肢率，提高生存质量。

病历资料

患者，女，51 岁，2018年12月22日因“糖尿病8年，右足溃疡4 d，口渴多饮呼吸急促3 d”入院。既往血糖控制差，20 d 前右足外伤不愈合，4 d 前足底背红肿痛，3 d前口渴多饮呼吸急促。查体：T 36.7℃，P 62 bpm，R 19 bpm，BP 120/80 mmHg。右足背红肿，皮温高，有波动感，足底见3 cm×4 cm 溃疡面，有少量脓分泌，味臭，1 cm×2 cm 溃疡面无分泌。双下肢水肿，右侧甚，左侧皮下轻度脱水。GHb 14%，12月25日、12月28日、1月3日血培养阴性。1月5日、1月11日PCT 0.13 ng/mL、0.16 ng/mL。12月25日彩超示：右足跟部皮下液性暗区，双下肢动脉内-中膜下不均匀增厚并多发斑块，形成右下肢腓肠肌间静脉异常回声。12月27日诉右足蚁行感，下肢血管彩超见血栓形成。1月2日右小腿中段皮肤压雪感。彩超示：右下肢皮下及肌间混合回声团。1月5日诉发热39.2℃，伴腹痛，腹部CT 示：右肺小结节，双侧胸腔少量积液；心包少量积液，腹腔少量积液，腹腔渗出性改变；胸腹壁软组织渗出性改变；左肾结石或钙化。1月7日发热39℃，血红蛋白(HGB) 61 g/L，输血前四项：梅毒(+)。输RBC 2 U，1月8日HGB 74.00 g/L，其余指标情况，见表1。

入院后予抗感染(莫西沙星)、抗血栓(低分子肝素)、利尿补钾治疗。1月2日22：50 行右小腿肌肉切开引流有脓泡沫分泌物流出，术后青霉素、奥硝唑抗感染换药。1月4日T 39.4℃，加万古霉素抗感染治疗。

讨 论

患者入院血气分析符合糖尿病酮症酸中毒诊断，白细胞增高可能与酮症酸中毒脱水有关，给予胰岛素降糖及补液等治疗后酮症酸中毒纠正[1]。

因抗生素抑菌且局部感染细菌未入血，所以CRP、降钙素原均无明显异常。而厌氧菌、革兰阴性杆菌涂片感性差，所以多次分泌物血培养病原微生物(细菌真菌结核)检查无细菌生长及药敏结果。脓液是细菌被吞噬的免疫产物非最佳标本，下一步可切新鲜周边肉芽坏死组织挑破送检。

患者为足不慎外伤感染，考虑为葡萄球菌，经验性抗感染(青霉素、万古霉素)后峰值体温稍下降，但仍有弛张热。坏死组织残留可引起发热，筋膜上也有感染。右小腿迁移性病灶可能为筋膜蔓延或跳跃感染。握雪感皮肤考虑产气荚膜杆菌气性坏疽，疑有杆菌感染加亚胺培南[2]。右腿高度肿胀，皮肤肌肉切开排脓冲洗后张力下降。局部应用抗生素、高渗盐水、硫酸镁外敷改变渗透压，可减轻肿胀、增加坏死组织排除[3]。该患者右下肢高度肿胀考虑静脉血栓，若动脉血栓坏死面多为点状伴疼痛无肿胀[4]。动脉阻塞糖尿病足多截肢，静脉糖尿病足截肢较少，但该患者坏死组织多保足仍很困难，必要时考虑截肢。而且该患者足部应开放截肢后敞开泡洗非普通截肢。目前患者拒绝截肢要求保腿。虽全身静脉应用足量抗生素有益于预防感染脓毒血症和感染波及其他部位，但每日局部创面清理引流和碘伏双氧水生理盐水冲泡洗更重要[5]；也可用祛腐生肌液等中药外治[6]。右足背底最初有波动感且排留窦道，下肢脓腔存在脓毒血症已彻底清创开放引流。足溃疡面满屋臭味考虑厌氧菌感染。若发展为骨髓炎最终只能截肢。高压氧与山莨菪碱综合治疗深部坏疽，负压封闭引流法、充气加压及自体外周干细胞移植待尝试[7-10]。

另外，糖尿病足创面坏死组织多，蛋白丢失大于补充，白蛋白静脉滴注未明显上升，低蛋白血症抵抗力低下致混合菌感染及一过性脓毒血症根源在局部创面。除控制好血糖后可合理补充糖、蛋白、脂类、胰岛素、氨基酸等营养支持治疗[11]，还应注意患者心理情况调整治疗[12]。无论保腿、截肢、转诊、病情迁延等均应充分沟通风险，避免期望值过高引起纠纷。

表1 患者住院期间部分实验室指标情况