不同通气模式运用于新生儿重症监护病房呼吸窘迫综合征早产儿的效果分析

翟炳辉

（河南省三门峡市中心医院 新生儿科，河南 三门峡 472000）

新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome,NRDS）又称新生儿肺透明膜病，指新生儿出生不久后即出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭等症状，是由于缺乏肺泡表面活性物质，进而导致肺泡进行性萎陷［1］，该病的发病率与胎龄、体重等密切相关，且常见于早产儿。NRDS 在很大程度上依赖机械通气［2］，但该方式易引起呼吸机相关性肺损伤，从而导致支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia, BPD）的发生，因此早期拔管撤机，使用无创呼吸支持模式治疗NRDS，可提高拔管成功率、降低用氧时间，减少BPD 的发生［3］。鼻塞持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure, NCPAP）模式与经鼻间歇正压通气（nasal intermittent positive pressure ventilation, NIPPV）是国外常运用于临床的两种无创呼吸模式，本研究旨在比较NCPAP 与NIPPV 两种模式治疗新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit, NICU）新生儿呼吸窘迫综合征早产儿的临床价值，以为临床诊疗提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取本院2013年1月至2017年12月NICU收治的140 例新生儿呼吸窘迫综合征早产儿为研究对象，随机分为NCPAP 组与NIPPV 组。NCPAP组70 例，男38 例，女32 例；胎龄30.15～34.75 周，平均（32.71±1.54） 周；出生体重1 458.98～2 015.67 g，平均（1 867.54±267.19）g；经阴道分娩45 例，剖宫产分娩25 例；NRDS 早产儿III 级36 例，IV 级34 例。NIPPV 组70 例，男36 例，女34 例；胎龄30.52～34.93 周，平均（32.68±1.63） 周；出生体重1 467.89～2 016.34g，平均（1 873.27±259.24）g；经阴道分娩43 例，剖宫产分娩27 例；NRDS 早产儿III 级35 例，IV 级35 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：诊断符合《实用新生儿学》诊断标准［4］；入院经胸部X 线片检查证实为III 级或IV 级NRDS；胎龄≤35 周；日龄＜28 d；需要气管插管和呼吸机辅助呼吸，并达到撤机标准；患者家属对NCPAP 与NIPPV 两种模式治疗均知情，并签署知情同意书，医院伦理委员会审核、批注并通过。排除标准：存在呼吸道畸形、鼻狭窄、闭锁、膈疝等先天性严重畸形；在气胸、宫内感染、III 级或IV 级颅内出血；神经肌肉性疾病、明确的上呼吸道疾病或异常；近期行手术治疗者；拔管后无需无创辅助通气者；心力衰竭者。

1.2 方法

无创呼吸机通气方法：呼吸机采用STEPHAN CPAP-B 无创呼吸机（德国斯蒂芬），采用该公司的标准配置：STEPHAN 发生器、STEPHAN 新生儿呼吸机鼻塞及鼻罩。

有创呼吸机撤机拔管时机：呼吸机参数达到以下水平：高频振荡（high frequency oscillatory ventilation,HFOV）模式（平均气道压≤10 cmH2O，吸氧浓度≤35%以下，振幅≤2.0）；同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）模式［气道峰压（peak inspiratory pressure,PIP）≤16 cmH2O，吸氧浓度≤35%，呼气末正压通气（positive end expiratory pressure, PEEP） ≤4 cmH2O，通气频率（f）30 次／min］；患儿有良好自主呼吸，循环稳定。

停用无创通气条件：NCPAP 模式：PEEP≤4 cmH2O，吸入氧浓度（FiO2）＜0.3，患儿呼吸平稳，外周循环稳定，动脉血氧饱和度（SaO2）＞88%； NIPPV 模式： PIP≤12 cmH2O， PEEP≤4 cmH2O，FiO2＜0.3，f＜20 bpm，患儿呼吸平稳，外周循环稳定，SaO2＞88%。

1.3 拔管失败评估标准

呼吸困难加重，并符合以下条件之一：pH＜7.2 且动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＞60 mmHg；②动脉血氧分压（arterial oxygen pressure,PaO2）＜50 mmHg；③在FiO2＞50%时，SaO2＜85%；④反复呼吸暂停伴心率及血氧饱和度（SpO2）下降，并需应用复苏囊加压吸氧抢救。

1.4 观察指标

观察记录两组1 周内的拔管成功率以及无创通气初次以及24 h 后的血气值，并比较两组3 级以上脑室内出血（intraventricular hemorrhage,IVH）、支气管肺发育不良（BPD）、早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity, ROP）、动脉导管未闭（patent ductus arteriosus, PDA）等并发症的发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料用百分比（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组拔管成功率比较

NIPPV 组的1 周内拔管成功率显著高于NCPAP 组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组血气值比较

两组初次的PaO2与PaCO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05），24 h 后，两组的PaO2与PaCO2均有改善，但比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组并发症情况比较

NIPPV 组的BPD 发生率显著低于NCPAP 组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），在IVH、ROP、PDA 发生率方面两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1 两组拔管成功率比较 例（%）

表2 两组血气值比较（±s,mmHg）

组别/时间NCPAP组例数70 PaO2PaCO2images/BZ_115_1288_2298_1524_2405.pngimages/BZ_115_1524_2298_1713_2405.pngimages/BZ_115_1713_2298_1979_2405.pngNIPPV组 images/BZ_115_1288_2458_1524_2564.png70images/BZ_115_1524_2458_1713_2564.pngimages/BZ_115_1979_2298_2245_2405.pngimages/BZ_115_1713_2458_1979_2564.pngt初次P初次t24 h P24 h 0.042 0.967 0.399 0.690images/BZ_115_1979_2458_2245_2564.png0.046 0.963 0.141 0.888

表3 两组并发症情况比较 例

3 讨论

新生儿呼吸窘迫综合征是常见于早产儿的呼吸道疾病，RDS 的主要表现为呼吸困难、发绀、呻吟，情况严重者甚至发生呼吸衰竭［5］，在我国的发病率为1%。随着医疗水平的发展与提高，该病的死亡率已大幅度减低，但机械通气导致的治疗性损伤以及并发症并不少见。有创呼吸是导致肺损伤的直接因素，因此使用无创呼吸支持模式也逐渐成为临床关注的重点。

对于RDS 的治疗，临床上逐渐推崇早期拔管，尽量采用无创呼吸支持模式，NCPAP 目前在临床上运用较多，而NIPPV 运用相对较少。相关文献研究表明，以往NCPAP 一直是临床常用的无创通气方法，可通过恒定的气道压以稳定气道，进而使气道保持扩张状态；另一方面，可通过持续气流增加肺内压力，从而减少肺表面活性物质的消耗，这两者联合作用可有效避免肺泡塌陷、减少呼吸阻力避免呼吸衰竭。ZHENG 等［6］通过研究NCPAP 呼吸机对呼吸窘迫综合征新生儿PaCO2、PaO2水平的影响，发现给予RDS 患儿NCPAP 呼吸机治疗的效果较好，可降低并发症发生率，缩短呼吸机使用时间，促进患儿康复。然而，尽管许多早产儿早期使用了NCPAP 治疗，但仍有部分早产儿需要机械通气与气管插管，且BPD 发生率仍相对较高，因此临床医师寻求其他更加安全有效的无创模式。NIPPV 作为一种新的无创呼吸支持模式，也逐渐受到临床的关注，其通过增加咽部扩张、呼吸驱动、肺泡复张以增加潮气量和分钟通气量。相关文献报道，与NCPAP 比较，NIPPV 更能加强胸部与腹部的呼吸协调作用。LEMYRE 等［7］通过分析经鼻间歇正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床疗效，发现对于无明显无创通气禁忌证的RDS 早产儿，NIPPV 的临床效果优于NCPAP，与上述观点一致。

本研究中，NIPPV 组的1 周内拔管成功率显著高于NCPAP 组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），MORETTI 等［8］研究表明NIPPV 组的重新插管率显著低于NCPAP 组，与本研究结果一致；两组初次及24 h 后的PaO2与PaCO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与夏耀方等［9］研究结果相仿；NIPPV 组的BPD 发生率显著低于NCPAP组（P＜0.05），在IVH、ROP、PDA 发生率方面两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），彭定华等［10］观察32 例经鼻间歇正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征患儿，在并发症方面，两组比较无统计学差异，与本研究结果略不同，可能原因是纳取样本量较少，统计学分析存在偏倚。

综上所述，较NCPAP 模式而言，NIPPV 模式能够显著提高气管拔管成功率，并降低BPD 发生率，具有一定的临床意义。