经皮肾镜碎石取石和体外冲击波碎石治疗直径1～2cm结石的疗效比较

廖国强，方少红，陈瑞丽，李学，王志远

（广东省深圳市龙岗区第二人民医院 外五科，广东 深圳 518112）

泌尿系统结石是临床上一种发病率较高的泌尿系统疾病，其中以上尿路结石为主。体外冲击波碎石、输尿管镜碎石取石及经皮肾镜碎石取石术都是常见的治疗手段［1］。对于直径较小（＜1 cm）的结石，多考虑采用体外冲击波碎石进行无创治疗，而对于直径＞2 cm 的上尿路结石，经皮肾镜碎石取石术是首选治疗方案［2］。但对于直径1～2 cm上尿路结石的治疗方案，目前仍存在很大的争议。本次研究比较了体外冲击波碎石和经皮肾镜碎石取石术对直径1～2 cm 上尿路结石的治疗效果，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2014年1月至2018年4月在本院诊断为上尿路结石的患者共104 例，其中男性62 例， 女性42 例；年龄21～69 岁， 平均（43.29±8.69）岁。纳入标准：①患者症状明显，经计算机断层扫描（computed tomography, CT）或腹部平片诊断，确诊为上尿路结石；②为单一上尿路结石，直径1～2 cm；③患者接受经皮肾镜手术或体外冲击波碎石。排除标准：①合并有肾脏畸形、肾盂输尿管交界处梗阻及孤立肾等肾脏疾病；②泌尿系统多发结石或结石直径＞2 cm；③非首次发病接受治疗；④合并有既往肾脏相关手术病史；⑤妊娠期或哺乳期妇女；⑥病史资料不完整。根据患者接受的治疗方法进行分组，将接受经皮肾镜手术的51 例患者纳入肾镜组，而剩余53 例接受体外冲击波碎石的患者纳入体外碎石组。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本次研究经本院医学伦理委员会审核通过，患者及其家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 经皮肾镜取石术 患者接受蛛网膜下腔麻醉联合连续硬脊膜外阻滞麻醉即腰硬联合麻醉后，常规生命体征检测，取截石位，用输尿管镜依次进入膀胱、患侧输尿管，行逆行插管。将体位改为俯卧位，采用B 超对肾脏、输尿管进行探查，确定结石位置，在B 超引导下穿刺，置入导丝，沿导丝逐步扩张通道筋膜，置入F16 或F18 一次性外鞘，将肾镜置入，继而将钬激光光纤置入，采用2.0 J，20 Hz 进行激光碎石，同时将结石碎片冲出或用钳取出。待碎石标本取尽后，拔出导管，留置双J 管及肾造瘘管，并留置尿管，用以观察术后尿量及尿液性状。

1.2.2 体外冲击波碎石术 采用由深圳市惠康医疗器械有限责任公司提供的体外冲击波碎石机完成治疗。患者俯卧于治疗床上，无需接受任何麻醉措施，40%～100% 冲击能量，15～20 kV 电压，1 500～3 500 次。术后予以患者抗生素口服3 d，并辅以排石药物处理，嘱患者多喝水、多运动以帮助碎石屑的排出。术后3 d 及1 个月左右，若患者经复查仍有结石残留，可行第二次体外冲击波碎石术。

表1 两组患者临床特征比较

1.3 观察指标

比较两组患者术后3 d 和术后1 个月的结石清除率，结石清除标准为结石完全清除或残留直径＜4 mm。同时对患者的术中情况，包括手术时间、术中碎石率；术后感染指标，包括体温＞38.5°C，白细胞计数≥9×109/L 和降钙素原＞0.1 μg/L；术后出血情况进行比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行数据统计和分析。计量资料经正态分布检验后采用均数±标准差（±s）的形式表示，组间采用独立样本t检验进行比较；计数资料采用频数（率）的形式表示，组间采用χ2检验进行比较。P＜0.05 为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者结石清除率比较

术后3 d，肾镜组的结石清除率为88.24%，体外碎石组为71.70%，肾镜组的结石清除率显著高于体外碎石组（P＜0.05）。术后1 个月，两组的结石清除率均有显著上升，肾镜组为98.04%，仍显著高于体外碎石组的84.91%（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者术中和术后情况比较

肾镜组的手术时间显著长于体外碎石组（P＜0.05）。术中，肾镜组的碎石率为84.31%，显著高于体外碎石组的66.04%（P＜0.05）。术后感染指标比较，肾镜组中体温＞38.5°C 的患者比例显著高于体外碎石组（P＜0.05）；但两组患者中白细胞计数≥9×109/L 和降钙素原＞0.1 μg/L 的比例差异无统计学意义（P＞0.05）。肾镜组术后有6 例（11.76%）患者发生术后出血，而体外碎石组中仅1 例（1.89%）。肾镜组术后出血比例显著高于体外碎石组（P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者术后结石清除率比较 例（%）

表3 两组患者术中和术后情况比较

3 讨论

泌尿系统结石是泌尿系统常见的疾病，结石可发生于泌尿道任何部位，临床以上尿路结石和输尿管结石最为常见。肾绞痛、血尿为其典型的临床特征。上尿路结石多发于中青年男性，以草酸钙结石为主要成分，多位于肾盂或肾盏部位，继而排入输尿管和膀胱，输尿管结石几乎全部来源于肾脏［3］。

临床上对于直径较小的结石，多嘱患者多饮水，以期结石通过尿液排出体外。但对于直径较大的结石，尿液排泄效果较差，多考虑予以外科干预，主要包括体外冲击波碎石、经输尿管镜碎石取石、经皮肾镜碎石术以及腹腔镜切开取石等［4-5］。但目前的国内外指南中，对于直径1～2 cm上尿路结石治疗方案的选择仍存在较大的差异。

国外的指南认为当上尿路结石＜2 cm 时，均可使用体外冲击波碎石进行治疗［6］。但近来的研究发现，对于直径较大（＞1 cm）的结石，体外冲击波碎石的效果显著降低。体外冲击波碎石的治疗效果受到很多因素的影响，如结石形状、结石大小、结石位置、患者年龄及肾脏形态等［7］。笔者的研究发现，对于直径1～2 cm 的上尿路结石，单次体外冲击波碎石术的成功率为71.70%，而二次治疗后，其成功率可达到84.91%，与国内外的研究相似［8］。

经皮肾镜碎石取石术是近年来较为常用的一种微创手术方式，其具有创口小、取石彻底等特点，其一般被用于较大上尿路结石的治疗中［9］。笔者的研究结果显示经皮肾镜碎石取石术后1 个月的结石清除率可到达98.04%，显著高于体外冲击波碎石。但值得一提的是，由于经皮肾镜碎石取石术是一种有创手术操作，可能会造成术后大出血、术后感染甚至导致肾脏切除。笔者的研究结果发现，肾镜组患者术后感染情况显著高于体外碎石组，同时术后出血比率也明显较高。体外碎石组中有1 例患者出血术后出血，表现为术后出现大量血尿，考虑是结石碎片在随尿液排出时造成的输尿管、膀胱壁的损伤，予以对症治疗后得到缓解。而肾镜组有6 例患者出现术后大量血尿，予以输血、输冷沉淀及静脉止血药物对症治疗后缓解；笔者的研究结果提示，对于1～2 cm 的肾脏结石，经皮肾镜碎石取石术的结石清除率更高，但并发症也较高。有研究认为，对于马蹄肾、肾下盏等结石，经皮肾镜碎石取石术与其他治疗方式相比，有其明显优势［10］；而本次研究仅选择单一结石、肾脏解剖正常的患者进行研究，结果显示其在结石清除率方面优势亦十分明显，如能在围手术期加强监控，尽早干预和治疗并发症，本项治疗方法不失为1～2 cm 上尿路结石治疗的首选方案。

综上所述，经皮肾镜碎石取石术治疗直径1～2 cm 上尿路结石能获得较高的结石清除率，但其并发症发生率显著高于体外冲击波碎石术。