健康的性别塑造：新情况、新挑战与新议题

姜佳将

(1.南京大学， 江苏 南京 210023； 2.浙江省社会科学院， 浙江 杭州 310025)

20世纪70年代，由于女权主义者对社会学中的性和性别范畴的批评，医学社会学家改变了他们对妇女健康的研究和概念化，开始关注性别在健康中的作用。他们放弃了关于男女性别差异的基础人口统计学研究，开始更多地关注对女性健康的性别分析。最早的社会学对性、性别和健康的探索之一围绕着西方社会的“性别悖论”[1]展开——尽管男性会早逝，但女性会经历更多的疾病和病态(sickness and illness)。有学者将这一性别悖论比喻为“疾病之冰山”——我们所看见的冰山部分往往是男性所患的如癌症、心血管类疾病、肝硬化等各种致命性重症疾病，而女性所患的大量非致命性的慢性病或亚健康症状，如妇科病、偏头痛、失眠、乏力、腰酸背痛、抑郁、贫血等往往被我们所忽视，就如同水下巨大的冰山体[2]。尽管总体而言女性可能比男性长寿，但她们晚年的生活往往充满了贫困、慢性疾病和抑郁——带着病痛活着。社会学视野下的健康的性别差异研究不仅仅是统计男性和女性之间的差异，而是需要理解两性的独特社会文化经验，而不仅仅是医学或身体方面的不同。

随着社会的不断发展和变迁，妇女健康和健康研究也面临着更多的新情况和新挑战，由此，不断拓展新的议题、理论和方法就显得尤为必要。因此，下文主要论述当下妇女健康研究中的一系列亟待关注和深入探讨的议题。

一、妇女的主体性健康与独特经验表达

何谓健康？传统上，“健康”通常被认为“无病即健康”，世界卫生组织(WHO)提出的概念从简单注重生理健康的生物医学模式向生物、心理、社会医学模式过渡，即：健康不仅是指身体无疾病，即身体健康，也包括心理健康和对社会的适应性。可见，人类的健康至少应包括身体健康、心理健康、社会适应性这三大层面。

近20余年来，有关妇女健康的理念发生了深刻而广泛的变化——其理念范畴开始并不断地由“生育健康”经“身体健康”向“身体健康、心理健康与社会适应性”转变；有关妇女健康的理念核心由“工具性健康(如，作为生育/性/母亲角色的健康)”开始并不断地向“主体性健康(如，作为女人和/或人的健康)”转变[3]。然而，主体性健康取得的进展仍滞后于客体性健康，如妇女的疾病及时治疗率的增长速度显著滞后于产前检查率、住院分娩率、妇科病治疗率等的增长速度[4]。当前更为欠缺的是，对于妇女健康的社会适应性尚没有专门、系统的研究和测量。

健康不仅是医学技术问题，更是重大的社会文化问题，是身体与自然、社会、科技、文化等的各种交流、互动方式，是身体健康、心理健康与社会适应性的完好状态。因此，妇女的主体性健康与妇女独特的健康经验表达应得到未来研究的重视，衡量妇女健康的标准应扩展到妇女生理、心理、社会适应性等各个方面，并关注到阶层、城乡、年龄、文化传统等多维因素的影响和作用，即推进妇女健康的整体性发展和整体性研究也应进一步成为今后妇女健康的一大重要关切点。

二、老龄化、空巢化、照顾者角色所导致的健康损害

随着人口老龄化、家庭小型化和性别螺旋现象的产生，“老年女性化(feminization of later life)”和“老年妇女空巢化”的现象不断显现。

生育率下降和寿命延长造成人口老龄化现象的产生，而老龄化往往会伴随着慢性病的来临，使得妇女成为健康照顾的主力军——由于其妻子、媳妇、女儿等角色，使她们易成为长期的家庭照顾者。另因年轻女性就业率及双薪家庭的增加，也使得有些老年妇女必须义务性地在家中照顾第三代的儿孙。这些老年妇女在“爱的劳动”中无声地扮演着“主要照顾者”的角色，而这“照顾者的角色”也使她们不断遭遇病痛和健康风险。“老年妇女空巢化”现象的产生，使得老年妇女在其生命历程中经历“照顾生病卧床的老伴”“送终的哀伤”甚至“独自面对死亡”，而被美化的“三代同堂”所导致的“照顾者角色”所造成的健康损害等问题，更加深了此种迷思与陷阱[5]。

“性别螺旋(gender spiral)”现象是指年轻男性人数大于女性，而到了较年长人群，女性人口数则高于男性。根据联合国全球人口统计显示，0～49岁男性人口多于女性，50岁及以上女性的人数则超过男性，呈现显著“性别螺旋”现象[6]。在中国，0～59岁男性人口多于女性，而60岁及以上女性的人数则超过男性(见图1)。“老年女性化”是女性平均预期寿命长于男性的结果，但是，女性的平均健康寿命往往较男性短，女性在老龄后期身体机能失能的时间也较男性长，严重影响了老年妇女的生活质量。这可能是疾病发生率和患病类型不同所造成的——老年妇女容易罹患骨骼肌肉疾病等与死因无关却影响日常生活的慢性、温和性疾病，此种温和性的不易痊愈的病症长时间困扰老年妇女，再加上其较男性长寿的因素，可能累积造成老年妇女多数处于残障与多病的不健康状态。

ANP充分考虑了同一层级之间和同一层级内不同元素之间的关联关系，其基本结构可以分为控制层和网络层，如图1所示。

许多研究已经表明，长寿并不意味着生活质量的提高，老年妇女需要解决生理、心理和社会方面的特殊需求[7]。随着高龄老年妇女的增加，特别是超过85岁妇女常伴有失能的情况，例如听觉、视觉、日常生活功能等障碍，超高龄妇女的长期照顾服务和失能医疗照护将是社会和政府面临的重要议题。因此，老年人口问题将更多地是老年妇女问题，将老年妇女的健康与生活质量列为妇女发展的重大关切领域，已势在必行。在未来政策研究中，针对老年人的政策和服务需要考虑到妇女往往比男子长寿的事实，更需要考虑到妇女作为主要照顾者所存在的健康风险。

图1 中国男女性人口数分布呈现“性别螺旋”现象图

数据来源：2015年全国1%人口抽样调查样本数据，抽样比为1.55%。

三、疼痛、慢性病和亚健康的性别根源和社会根源

在我们的调研中，在“健康自评”一栏中，大部分妇女认为自己健康状况“良好或较好”，但在自感所患疾病类型一栏中，同一批被访者往往会陈述诸多健康问题，包括便秘、偏头痛、风湿类疾病、宫颈糜烂、子宫脱垂、贫血、尿失禁等等。人一生中有许多时候处于健康与疾病之间，即亚健康状态。亚健康状态是指无器质性病变的一些功能性改变，因其主诉症状多种多样，又不固定，也被称为“不定陈述综合征”，在主观上会有许多不适的症状表现和心理体验。由于女性长期背负“脆弱”之刻板印象，女性往往被认为痛感更低、承受痛苦能力更弱，并且往往夸大病症。对于她们所述的亚健康、慢性疾病等疼痛问题，人们常常只依赖药物和手术解决问题，而忽视了疾病背后所蕴含的社会文化原因。如在妇女更年期的诊断和治疗上，医学上常利用荷尔蒙替代疗法“治愈”。虽然有大量的临床及患者证据可以证明荷尔蒙替代疗法能够缓解绝经期的身体症状，但是几乎没有证据显示它有助于应对女性更年期的心理问题，且很少强调其潜在的长期性严重副作用，比如增加患子宫内膜癌和乳腺癌的风险，而此疗法最直接的影响是导致水肿、体重增加、乳房涨痛、腹部绞痛、易怒烦躁、恶心呕吐等[8]。事实上，生活带给她们的焦虑和压力远比更年期激素水平变化对其身心健康的影响大，妇女的健康问题往往与性别、婚姻、养育、工作、生活方式等各种交错的社会关系有关，而单纯的药物治疗无法解决女性身体上的社会压力和社会适应问题[9]，她们疾病与苦痛的性别根源和社会根源到底是什么？病痛可能是身心失调问题，同时更是妇女的社会适应性问题——妇女的痛苦感受并不是个体性的。我们通过追溯妇女所寄居的社会、文化、家庭环境，可以发现其苦痛与疾病的社会性根源。可见，探索和挖掘造成妇女疼痛和疾病的社会性根源，是未来研究中需要进一步深入探讨和关注的问题。现代医学往往执着于对疼痛进行精细的研究，却对疼痛从何而来漠不关心。医学诊视必须结合整个社会—心理—文化总体来综合考虑，如性别、收入、生活方式、习惯、就业、教育和家庭结构等，才能正确了解和应对苦痛与疾病的社会根源。

四、日常生活视野下的生活方式与妇女健康

生活方式是社会学领域中与健康相关的重要概念。韦伯、布迪厄等社会学家都有相关论述。韦伯认为造成不同地位群体之间差异的最主要原因就是特定的生活方式，一个人的生活机会由社会经济环境塑造。布迪厄分析了饮食习惯和运动倾向，阐述了“惯习”的概念，并进而阐发出“必需距离”来解释生活方式中的阶级差异。在总结了韦伯和布迪厄的研究后，考克汉姆设计了一个更为复杂和系统的模型来解释健康生活方式，这个模型显示了特定的社会结构怎样影响了健康生活方式的选择，而个体所处的阶级境遇是其中最为重要的一个因素[10]。随后的诸多国外研究也发现，社会经济地位作为衡量一个个体在社会中所处位置最为重要的因素，对健康问题方面存在的差异有着强有力的解释力。但社会经济地位从社会距离上来说是最远端的影响因素，人们的生活方式和健康行为是最近端的影响因素，社会经济地位通过影响生活方式进而导致不同的健康水平。国内相关研究也发现，与欧美主要发达国家一样，中国也存在明显的健康不平等。社会经济地位主要通过健康生活方式影响个体的健康水平[11]。社会经济地位高的群体更可能维持健康的生活方式，譬如不抽烟、适度喝酒或不喝酒、经常锻炼、维持正常的体重等。那么，生活方式是不是与高度可预防疾病导致的死亡有更强的相关关系？性别在其中产生什么作用？生活方式，如居住方式、婚姻方式、社会关系、健康行为、照顾角色、日常生活习惯等，对于妇女健康状况到底有多大的解释力？其中的解释机制与西方有什么不同？导致性别间寿命及健康状况差异的潜在机制到底是什么？这就需要我们从妇女的日常生活史和生活方式中去探求个人病痛的隐喻。

此外，生命历程视角逐渐成为研究健康、健康行为和死亡风险的重要分析框架。如有学者进一步考虑生活方式的时间维度，将生命历程理论纳入健康研究，并结合健康累积优势/劣势，强调早年的不幸经历和事件如何使人们面临更高的健康风险，而有利的经历如何能够创造机会提高其健康状况[12]。妇女在童年期、青春期、孕产期、更年期等生命周期的日常经历和事件，如何产生健康累积优势/劣势，如何影响其健康状况，存在怎样的健康风险，也是未来研究的方向所在。

许多医学研究认为健康问题与遗传、基因、抗压性与调试有关，事实上社会环境结构、社会技术变迁及日常生活方式对于健康亦有莫大的影响。健康问题常隐涵于日常生活中的医疗、科技、角色、权力的社会变迁之中，性别不平等在健康机会(Life Chance)上的本质亦是深植于社会生活之中的。因此，对于妇女健康，我们应该跳脱出单纯的医疗空间而回归日常生活，更多地从社会—文化—政治—经济等社会空间和社会维度来看待妇女健康，强调文化和社会环境对健康的制约。因此，在未来的健康研究上，应倡导“重返日常生活”的方法论，寻找一种理解中国转型社会中普通人的更接地气的方式，将女性主义视角与探索底层人的日常生活实践的现代性的“社会学的想象力”结合起来[13]，从生活方式的角度来管窥妇女健康。随着研究领域的日益扩大，对生活方式、社会紧张与疾病的关系的研究，对妇女所生存的生活世界的追溯，对预防性健康行为[14]及有益于健康的生活方式的研究，将成为新的研究热点。

五、医疗技术变迁下的社会伦理与妇女健康

科技发展与性别平等是近年来的前沿议题，技术对于性别来说是一把双刃剑：技术可以给妇女带来解放，也可以带来阻碍和风险。

辅助生育技术(Assisted Reproductive Technology，ART)于20世纪70年代晚期被发明，之后，全世界试管婴儿的数量“呈指数式递增”，目前已超过800万[15]。一方面，人类辅助生殖技术不仅可以帮助原本无法生育的人群实现为人父母的可能，还能被用于产前遗传异常或染色体异常诊断以及婴儿性别检测；另一方面，将生育从婚姻家庭中剥离出来，导致了传统家庭模式和亲子关系的变革，因其涉及到各种新型伦理问题，辅助生育技术又饱受争议。辅助生育技术的出现亦促使女性主义者和支持失能人士权利者开始讨论这些发展所带来的伦理问题和健康风险，女性主义者也将注意力转向所谓的“新型”生殖技术上。女性主义者指出，虽然辅助生育技术可以帮助女性达成生育愿望，但许多生殖技术存在缺陷且其安全性也值得怀疑，技术的安全性、潜在健康风险以及妇女对于新型技术的知情与否、自主决策能力尚未得到足够的重视。我们必须认识到，虽然科学可能有益于妇女，但是其控制权和决策权往往不在妇女手中。事实上，对于新型技术及其潜在健康风险的知情权，以及技术使用与否的选择权和决策权，才是妇女更好地进行知情决策和自主选择的关键[16]。

此外，代孕、冻卵等作为一种新型生殖技术，涉及法律、伦理等复杂关系。目前我国立法虽禁止代孕，但现实中代孕市场却暗流汹涌，简单的禁止性规定并不能抑制代孕现象的出现，反而使不孕妇女和代孕妇女的权益裸露在立法的保护范围之外，间接上造成了地下代孕市场的畸形繁荣。有学者认为，代孕现象造成代孕母亲“子宫工具化”，也有学者认为，这是妇女“身体自主权”的体现[17]。因此，除了有关法律、伦理的探讨，代孕将会导致的社会后果、权力关系和妇女健康等社会学因素也是未来健康社会学研究的方向和挑战所在。

总体而言，目前，关于医疗技术与健康的研究主要集中于医学、法学、伦理学、卫生学等领域，而未来妇女健康领域的社会学关切应结合上述学科的研究成果并聚焦于如下三个方面：一是重视技术发展进程中的潜在健康后果，如生殖技术导致的远期健康风险、代孕母亲的健康后果、多胎妊娠对母婴的危害等；二是技术运用背后的各种性别权力关系和性别伦理，如家庭/夫妻权利关系、妇女的健康主体性和身体自主权、生育自主权、知情决策权、性别伦理等；三是放弃治疗后的家庭婚姻关系、妇女心理健康、生活质量等[18]。

六、消费主义盛行下的密集性母体照顾

消费主义的盛行和互联网技术与新媒体的发展，也给妇女健康带来了新的挑战和风险。在消费主义盛行的当下，医疗服务也具有了消费品的一般特点，有学者揭示了医疗服务中的“诱导需求”现象和“虚假需求”现象[19]——新媒体技术的发展、传统性别角色期待、医学技术的工具理性与资本合谋的结果，是由外在社会制造并强加给人们的各种对“现代生活方式”的想象和欲望。美国学者格布纳(Gerbner)曾与其同事在观看了十年美国电视上有关健康与医学的信息后发现，电视上有诸多被扭曲及偏颇的相关内容，于是力劝健康照护专家检视电视节目中的健康信息，以了解健康议题如何地被描绘和误导[20]。如，就妇女产后健康而言，在“密集性母职”之外，流行一种“密集性的母体照顾”[21]——媒体中关于孕产期妇女整形塑身、美容美体、子宫紧缩、阴道紧致等的宣传和诱导，将母体禁锢在客体的论述位置，使得孕产期妇女的身体(包括外在容貌、身材、性器官与内在气质等)都被关注、被监控，这亦成为妇女产后身体焦虑和社会紧张的因素所在。此外，日常生活中的科学育儿、婴幼儿消费品、母职经验、化妆品、保健品、形象塑造等广告的存在，以及各类教育广告的陡增并呈现出一种“母职经纪人化”的新特征[22]，这都给妇女身心健康带来诸多影响和风险。

福柯曾指出，身体本身就是权力作用的场所。在消费主义盛行下，女性的身体经验在信息不对称之下的各种权力、市场与资本的合谋下，成为身体规训和刻板印象的客体性母体。因此，改变传统的性别刻板印象和观念、建构科学合理的市场监管机制、规约引导媒体“把关人”的性别意识、警醒被蒙蔽的医疗消费者、引导妇女的正确健康观并提升其健康素养的研究，就显得尤为重要。

七、城镇化进程中的农村妇女健康

城镇化进程中家庭的离散化、亲属网络的碎片化和人的拆分式再生产[23]给妇女的健康状况带来了深刻影响。在快速城镇化进程中，农村妇女工作—家庭平衡以及精神压力负担将会加重，其工作角色与家庭照顾角色之间的矛盾和冲突更为明显，这些既有力地推动了妇女特别是农村妇女生活方式的转型与发展，同时又以一种非常深刻的方式重构妇女的身体健康、心理健康和社会适应性。

自1990年代中期以来，已有较多学者分析了“农业的女性化”和“女性的农业化”、农村留守妇女身心健康、女农民工身心健康与社会适应等问题。有学者利用妇女社会地位调查数据检验了我国人口流动过程中的两种健康选择机制——“健康移民”(healthy migrant)效应和“三文鱼偏误”(salmon bias)效应。一是城乡流动通过流出和返乡的选择机制，从农村地区不断选择健康的年轻劳动力流向城镇。二是城乡流动经历对流动者的健康状况具有明显的不利影响[24]。疾病和受伤往往会迫使农民工返乡，沉重的医疗负担被转嫁到农村家庭。对于妇女来说，其一，她本身是外出流动的农民工的一员——流动妇女；其二，她往往是留守儿童和留守老人的照顾者——留守妇女；其三，她往往成为照顾这些“病人”的照顾者——家庭健康照顾者。

我们的相关研究也发现，农村妇女的健康处于性别和地域双重不利的地位，就健康水平、疾病及时治疗率、健康服务和健康意识而言，农村妇女的健康位次均是属于低位的[25]。这告诉我们，农村妇女尤其是农村老年妇女应成为健康促进行动中最重要的目标人群。随着国家战略和规划——《“健康中国”2030规划纲要》和乡村振兴战略的实施，是否可以促进妇女的健康发展，提升妇女的健康水平和健康保障？如此看来，具有社会性别意识的健康政策促进就显得尤为重要。

八、定量、质性与大数据研究：新方法探索

第一，进一步完善指标测量和定量研究。不断探索更为科学的健康测量方法，并不断完善健康的测量维度。一是将社会适应性这一重要维度纳入妇女健康考量，从身体健康、心理健康、社会适应性等维度全面测量妇女健康。二是探索更为客观、科学的测量方法，如哈佛大学加里·金等研究人员提出的虚拟情景锚定法(Anchoring Vignettes)[26]，这一方法不仅收集自评结果，还加入虚拟情景题，使得健康测量更为客观、更具有可比性。第二，不断增强质性研究和疾病叙事研究。质性研究和疾病叙事能够为健康研究提供较为微观、独特而细致的研究，医疗人类学家创造性地以疾病叙述作为研究的重要视角与方法，将病人的身体体验置于其个人生活史中理解，不仅可以从病痛者视角诊释疾病的意义和社会生活背景，还突出了病痛者的主体性[27]。通过疾病叙事，妇女可以细致地描述本就不可分割的身心感触与经验，进而发现其苦痛的社会文化隐喻。第三，加强妇女健康医疗大数据的应用研究。抽样问卷调查具有局限性，而医疗大数据则有助于我们清楚地了解什么人(不同阶层、群体、年龄等)患病，患何种疾病，疾病变化的未来趋势如何，并对呈现全生命周期的健康——如孕产期、儿童期、青春期、更年期、老年期等关键时期和关键事件至关重要。因此，加强妇女健康医疗大数据的应用研究就显得尤为急迫和重要。

社会性别是在时间/历史的过程中建立的一种脆弱的身份和角色，它通过生活方式、程式化的重复行动在一个规训的空间里建制，从而产生健康的性别塑造与性别惩罚。因此，对于妇女健康的研究和探索，也应将致力于进一步结合社会文化环境，不断探索新的理论框架和研究方法。