大数据时代下的医院精细化管理

文/本刊记者 李强

公立医院在深层次发展过程中，不仅要抓住医改契机，也要注重细节管理。

精细化管理源于发达国家的一种企业管理理念。

2019年，国家全面提升县级医院综合能力，1000家县级医院要在2020年达到“三级医院”服务能力要求。在“大考之年”的背景下，7月7日召开的第七届中国市县医院论坛“细节即魔鬼：缔造精细化管理基因”分论坛显得格外瞩目，各医院院长、主任逐一从大数据、DRGs、合理用药等方面讲述其精细化管理之道，让在场的参会嘉宾受益匪浅。

以数据促管理的“金华经验”

“我们最终的目标是要建立统一的医联体数据中心。目前，门诊智慧结算率达到90%以上，这其中包括出院结算、诊间扫码支付、信用支付等功能，以最大限度持续优化出入院服务流程。”金华市中心医院院长袁坚列在演讲开篇讲道。

金华市中心医院信息化建设起步比较早，自1997年HIS系统上线以来，经过了20多年的沉淀，在2018年实现了互联网医院上线运行、影像云+人工智能阅片、互联互通标准化升级改造、基于医联体云HIS项目启动。同时，在积极推进浙江省医疗卫生领域“最多跑一次”改革中，金华市中心医院建立了“床位池”调配系统，逐步打破病区和院区界限，统筹管理和调剂使用床位，缩短患者住院等待时间，使全院的床位得到灵活充分的利用，真正实现了让信息多跑路，让群众少跑腿，提升广了大群众的就医体验。

信息化建设离不开细节管理，袁坚列表示，金华市中心医院有一套规范信息需求闭环管理流程，具体来讲，就是成立了以院长为主的领导小组，小组下面的每个部门都有一个信息管理员，通过科室信息管理员联络到科室主任、职能部门、信息科，最后到分管院长这样一个闭环管理，进而实现每个项目的落成。

在按疾病诊断相关分组（DRGs）付费改革方面，金华市中心医院通过“病组点数法”将病组、床日、医疗服务项目等各种医疗服务价值以点数体现。年底根据医保预算总额，按实际点数所占比例进行拨付清算。

金华市中心医院在实施3年多的“病组点数法”后，运行效率得到显著提升，“在2018年度，医院门急诊量同比增长7.3%，出院人数同比增长12.7%，手术例数同比增长14.76%，平均住院日同比缩短0.61天。”袁坚列说。

基于DRGs 的管理经

“2018年度，CMI值为1.04，DRGs组数为732，时间消耗指数为0.97，中低风险死亡率为0.016%。”武汉市第一医院以第九名位居2018年湖北省67家三级综合医院DRGs分析评估报告中。在此过程中，有哪些经验值得医院管理者借鉴呢？武汉市第一医院副院长张瑶带来了基于DRGs的医疗质量、运营效率及医保控费管理方面的体会。

“病历首页信息是利用DRGs评价医院绩效的数据来源，也是DRGs付费方案的数据基础。”张瑶首先介绍了病历首页填报对于DRGs有效实施的重要性。在病历首页数据质量管理方面，临床医师准确、详实地填写医疗信息；编码人员按照ICD-10、ICD-9-CM-3进行疾病和手术操作编码；信息统计人员对首页管理系统进行程序完善、数据上报；医政管理人员对DRGs数据进行监控、反馈及考核。

除了准确的病历首页信息，张瑶认为，临床路径的规范也是DRGs有效实施的关键。她举了一个阑尾炎的例子：阑尾炎患者的住院天数、需要做的检查种类、用什么样的药等情况都由科主任规规矩矩地定好，下面的年轻医生想在此之外开其他药物、检查项目是开不出来的。

同时，进口耗材不能进入临床路径，进口药品都有选择性，这充分体现了公立医院的公益性，也符合医改的规定，既能治好病又能兼顾疾病的成本。

此外，在DRGs绩效管理方面，武汉市第一医院通过月度公示DRGs指标（含科室、病区及主诊组），鼓励科室绩效二级分配；引入DRGs综合得分对各临床科室做年度绩效考核；使用时间消耗指数科学制定平均住院日等手段来进行科学 管理。

细节决定成败

这是一个以精神医学为主的三甲医院，同时也是四川省区域精神卫生中心。2019年，医院通过互联互通测评成为西南地区为数不多的四级甲等医院。广元市第四人民医院院长张英辉开篇提道：“精细化管理永远在路上，应该把它当成一项没有尽头的工作。”

广元市第四人民医院目前有8个省重点专科、18个市级重点专科。基于医院发展迅速，内部暴露出的问题逐渐增多，张英辉认为，细节决定成败，通过设定目标、路线和进度可以解决这些问题。

具体做法是，医院在每个科室设置了一个“找茬”的岗位：细节管理员。同时，成立了一个运管科，专门负责医疗疗效、差错、投诉、事故和效率等方面。在学科建设方面，张英辉表示，“强专科、大综合”是一个很好的办法，通过综合科和精神科相互支撑的这样一个发展模式，能够把学科做深做透、有着力点。

在讲到目标的时候，张英辉强调，首先要提升医院的服务能力、技术能力；第二要提高患者的感受；第三通过结果导向促学科发展；第四做好医院平台化的搭建工作，无论是内部员工还是外面专家来去自由。至此，在精细化管理的过程中，医院要以员工的成长成才为出发点，既要让其有价值也要让其有成就感，最后给患者创造价值来实现双赢。

多维度的药师管理

“我们的前提是要保证用药安全和经济有效，同时也要发挥药师的人文情怀，共同跟临床医生把握用药风险。”来自首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称“安贞医院”）药事部主任林阳说出了众多药师的心声。新医改背景下，药师除了承担药品的供应保障、药学的服务提供外，还同时是医疗合理控费的实践者、用药安全的守护者、全民健康的参与者。

在三级医院绩效考核的26个国家检测指标中，有10个指标与药学相关。林阳表示，首先要制定药事绩效指标，全面开展合理用药管控。安贞医院通过调取2018年全年药品数据，逐科分析，确定重点监控药品目录，按照重点监控品种金额减少30%，微调形成全院60个科室药品预算指标。同时，临床药师每人负责4～5个临床科室，对2018年1-7月各科室药物使用合理性情况进行分析，为每个科室制定针对性的整改措施建议，与科主任及相关人员充分沟通，对于指标制定严苛的科室，根据实际用药情况，对目标值进行合理的调整，促进全院合理用药。

此外，林阳讲述了处方点评与绩效管理，通过系统审核+药师审核，协作实现处方前置 审核。

其中，系统审核会在出现不合理处方时及时弹出不合理的原因，医师可修改医嘱或填写原因发送给药师审核。药师审核会设立处方前置审核专岗药师，在线对处方进行再次审核，并提出用药建议。整个等待时间只需要15秒就可以获得药师反馈。

与此同时，在药品动态监测方面，林阳强调，要密切监测，及时掌握全院药品使用动态，进行预警并形成报告。因此，安贞医院在理念、规则、执行、评价、奖惩“五标”的方案下，实现了抗菌药物合理应用的路径式专项管理。

品牌医院的文化建设

在由《中国医院院长》杂志主办的第六届中国市县医院论坛上，西安医学院第一附属医院进入“最具成长力中国医院”评选的TOP10。作为院长，李亚军编写过《现代医院管理规范与实践》《5+1S医院精益管理实践》《现代医务人员人文服务规范》等医院管理书籍。在本次论坛上谈到医院发展方向时，他表示，以文化建设为引领，以人才培养为基础，以内涵建设为核心，以对外交流为突破，以精细化管理为抓手，以人文医院建设为总目标。

人文医院建设离不开医院品牌的塑造，西安医学院第一附属医院近年来通过提升学科核心技术、提高患者满意度等方式来树立品牌。对于如何打造服务一流的医院？西安医学院第一附属医院院长李亚军用一个词来形容：暖医。他强调，作为医生，除了治疗疾病之外，能够在细节上多多体谅患者并给予其心理上的安抚是很有必要的。比如“医生抱着行动不便的老年患者下楼”“女医生跪地为81岁老人穿刺”等行为，以及医院内部摆放整齐的便民工具等。

同时，李亚军举了一个克利夫兰沟通艺术的实例，通过Hear（倾听）、Empathize（同理心）、Apologize（道歉）、Respond（应对）、Thank（感谢）这样一个“HEART”方案来进行医患沟通。此外，他认为，“狼文化”能够在医院内部的管理中起到很大的帮助。狼群有组织、有纪律、有忍耐、有章法，许多情况下都密切配合，如果把这些优秀的品质应用到医院管理中，可以实现更高层次的进步。

PDCA 模式下的临床路径管理

“与多数三甲医院临床路径作用于疾病的规范化治疗不同，对县级医院来说，临床路径像是一种管理手段。”惠安县医院院长曾荣东认为，临床路径在精细化管理过程中包括四大关键因素：有效的组织、与单病种有机结合、信息化、PDCA。

在组织层面，惠安县医院的临床路径管理委员会领导临床路径评价小组，下设质控、信息中心、临床专家、辅助科室，最终落实到临床路径实施小组。为了规范、引导、鼓励临床路径的开展，医院出台了《临床路径管理办法》《临床路径奖惩细则》等文件。

除了组织的指导作用，曾荣东表示，信息系统是开展临床路径的载体，某种程度上决定了临床路径能否开展和开展的成本。其中，尽量让医生少维护、方便下达，让监管部门可以监控得到都是对信息系统的要求。

在与单病种结合方面，临床路径实施的一个重要目的是为单病种付费制度进行探索。2018年，惠安县医院通过在临床路径病种目录与单病种目录重合的病种中寻找临床路径与单病种的结合点，进一步规范诊疗行为。

此外，PDCA思想是临床路径管理的一个重要指导原则与思想，融入临床路径的各个阶段环节。曾荣东详细介绍了PDCA的四个阶段：一是在计划准备阶段开启信息化、组织体系以及相关文件和制度；二是路径制定阶段中的病种选择、路径内容制定以及评估方案；三是实施阶段中的实时监控、变异分析以及质量控制；四是评价改进阶段中的监控指标评估、经济学分析评估以及反馈与改进。

ERAS 也需要管理层参与

“外科高速公路建设”是江苏省中医院普外科副主任王刚用来形容加速康复外科（以下简称ERAS）的。他举了一个实例：ERAS完美实现的前提是，“路”要好，“车”要好，而且有管理者，不能让“电动车”“行人”上去，而且“服务区”里面有“加油站”，要有吃饭的地方，上厕所的地方，又有修车的地方，这些就相当于麻醉、护理、营养、管理等多学科协作，各司其职。

王刚指出，ERAS的推广策略包括逐层推进、制定流程、化繁为简以及鼻胃管、液体管理、优化镇痛、早期下床活动与饮水进食、重视微创这五个关键措施。同时，他强调，ERAS作为一种新的理念，医务人员应该改变传统观念，以欢迎、认真、参与的态度来对待新技术。

在ERAS发展进程上，2015年对于江苏省中医院普外科有着特殊的意义。医院成立了ERAS协作小组，还举办了第一届全国ERAS大会，同时也参与了第一个ERAS专家共识的编写。值得关注的是，ERAS不管从医院、医生以及患者的角度来讲，都是一件既能够让病人快速康复，又能提高床位周转率，还能让病人省钱的好事情。王刚认为，医院管理层在ERAS中的协调是十分重要的。具体来讲，ERAS是一个院长项目，推进的过程中如何把麻醉、外科、护理等进行有机结合，是医院院长需要考虑的。