黄二丹：让“章程”引领医院发展

文/本刊记者 徐书贤

章程的确在整个医院治理结构中有一个关键的位置，医院治理又是整个医院改革的核心内容。现代医院管理的建立，须以制定医院章程为开端。

“单说章程是比较简单的，要把章程放在公立医院改革进程中，尤其是现代医院管理制度的大背景下去谈章程，可能比较有意义。”国家卫生健康委员会卫生发展研究中心副研究员黄二丹在第七届中国市县医院论坛——“专家讲堂：让‘章程’引领医院发展”分论坛上如此开场。

梳理医改脉络

随着健康的重要性不断提升，健康中国上升为国家战略，十九大对卫生健康事业提出明确要求：实施健康中国战略。要从供给侧、需求侧两端发力，统筹社会、行业、个人三个层面，形成维护和促进健康的合力。以健康为核心，以预防和减少疾病为根本，提供全方位、全生命周期、全人群的公平可及、连续性的健康服务。黄二丹表示，“这是大背景，所有的文件都是从这儿来的。”

其次，由于需求在变化，随着人口老龄化，无论是发病率还是死亡率，慢病消耗的社会资源越来越多。所有的改革都是靠技术推进的，新技术、新模式、新业态不断出现，比如物联网、可穿戴设备、人工智能、共享经济、共享理念、去机构化等等。最后的结果就是公立医院改革实践不断深入。

医改政策纷繁复杂，黄二丹认为，如果梳理医改的脉络，就会发现其实就是两条线：一是筹资与支付体系改革，从公费医疗、职工医保，到全民覆盖；二是医疗服务体系改革，从管办分开、独立法人，到系统整合；两者相互作用，但筹资支付体系决定服务体系。

谈到对服务体系改革具体政策的判断，黄二丹表示，有几个原则，第一是改革的目的和手段要一致，“比如说改革要公平，要公平那肯定上收权力，不会给医院放权，给医院放权越多，越刺激竞争，要的是效益，差异性就会越来越大。所以要公平，政府肯定会收权，要效率，那政府就要放权。”第二，改革的内部方案应该是一致的，即责、权、利要对等。第三是内外部改革要一致，“就是内部到底是往回收，还是往下放，要和外部运营环境一致。”黄二丹说，“这是我们对各个地方改革方案判断的几个标准，比如目的和手段里面的几条是不是一致的，如果一看很多地方是有矛盾的，也就说明这家医院没有想好自己的目标是什么。”

“章程”引领医院发展

众所周知，现代医院管理制度是健康中国战略的重要内容。此外，政策要求，2020年全国所有医院都要完成章程制定工作。

为什么说“章程”引领医院发展呢？“因为章程在整个医院治理结构中占有一个关键的位置，医院治理又是整个医院改革的核心内容。现代医院管理的建立，须以制定医院章程为开端。 ”

首先，他认为要明确几个公立医院治理的问题：如关于政府与医院的责权清单问题、关于章程与决策机制的问题、关于加强党的建设的问题等。

要明确政府与医院的责权清单问题。政府的职能有：行使举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权等，审议医院章程、发展规划、重大项目实施、收支预算等。而公立医院经营管理自主权有：依法依规进行经营管理和提供医疗服务；行使内部人事管理、机构设置、中层干部聘任，人员招聘、引进、内部绩效考核与薪酬分配，年度预算执行等权力。

关于章程与决策机制，医院章程应包括医院性质、办医宗旨、功能定位、办医方向、管理体制、经费来源、组织结构、决策机制、管理制度、监督机制、文化建设、党的建设、群团建设，以及举办主体、医院、职工的权利义务等内容。医院要以章程为统领，建立健全内部管理机构、管理制度、议事规则、办事程序等，规范内部治理结构和权力运行规则，提高医院运行效率。最后，还要明确党组织在医院内部治理结构中的地位和作用。

现代医院管理制度的核心就是突出党委领导下的院长负责制的制度设计。如何落实党委领导下的院长负责制，把握住党的领导和集体决策的关系？黄二丹表示，在党委领导下的院长负责制背景下，党委负责决策，院长负责执行；而党委决策的关键在于集体决策。党领导一切不是党包办一切，只有落实集体决策才能真正发挥党的领导作用，“有一些集体领导的重要工具，如基层党建、内外部委员会制度可以利用起来，如近期浙江一些医院设立了发展委员会、预算委员会、人事委员会等”。

黄二丹认为，在党委领导下的院长负责制的历史背景下，“决策效率可能会下降，但会更加稳定，但可问责性大幅加强。也体现了个人决策与集体决策特点及其在不同阶段发挥的重要作用：效率与稳定的平衡，快速发展期需要个人领导。”同时，这也代表我国公立医院已经进入新的发展阶段。

医院章程的制定有什么重要意义？黄二丹解释说，章程是医院依法自主办院，实施管理履行公益性的基本纲领和行为准则，医院要以章程为统领，建立健全内部管理机构、管理制度、议事规则、办事程序等，规范内部治理结构和权力运行规则，提高医院运行效率。

黄二丹解释，也就是说医院应当以章程为依据，制定内部管理制度和规范性文件，提供医疗卫生服务，建立管理机制。所以，章程要引领医院中的人、财、物和医、教、研，其他所有的政策都应该以医院章程为起点，章程还具有落实公立医院综合改革，不断满足人民群众的健康需求的使命和定位。

“章程还应该包含两个关键的制度，一个是医院党委职责和党委会议议事规则，第二个是医院院长职责和院长办公会议事规则。”医院应依据国家卫生健康委和各省区市实施办法进一步细化职责权限和决策范围，明确决策程序，细化医院党委会议和院长办公会的决策边界。

所以，制定公立医院章程时，要明确实行党委领导下的院长负责制，党委等院级党组织发挥把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用；明确党组织的设置形式、地位作用、职责权限和党务工作机构、经费保障等内容要求；明确党委研究讨论医院重大问题的机制，把党的领导融入医院治理的各个环节，使党建工作要求得到充分落实。

此外，他还特别提醒，推进现代医院管理制度没有特定模式，不要照搬政策，而是要吃透政策，把政策当做工具，解决自己所在医院面临的问题。“将每年新出来的运行机制、现代医院管理相关重点政策和公立医院党建结合，再结合各省、市卫生重点工作和医院治理结构，分析外部市场环境、学科发展方向、财务运行状况等，最终决定医院的发展战略，把国家政策当做工具，解决自己所在医院面临的问题。”他说，这才是现代医院管理的关键内容。

但现代医院管理是有既定的内涵的，“说白了，现代医院管理就看两个，一个是看医院章程，另一个就看绩效方案。两者之间的逻辑关系是怎样的？绩效方案是否会促进医院章程中定位的实现？章程中有没有对绩效做明确的规定？这比较关键。”

国外医院的治理与章程

国外医院的治理与章程是否对我们有所启示？黄二丹分析了国外公立医院改革大致有以下几个趋势：以税收筹资为主的国家（英联邦国家），持续推进公立医院法人化改革，使其更有效率；以社会医疗保险为主的国家（欧洲、东亚），主要通过改革医保支付方式，控制费用增长；以商业医疗保险为主的国家（美国），正在讨论扩大社会医疗保险的覆盖范围，保障公平。

不同的国家面临的问题不一样，地域章程和治理结构，哪些国家更加有借鉴意义？黄二丹表示，那些以社会医疗保险筹资为主，以公立医院为主的医疗服务提供体系，具有一定人口规模的单一制国家比较有借鉴意义。

他以澳大利亚公立医院的治理情况为例做了介绍。澳大利亚是通过一系列法制的手段对医院进行管理。澳大利亚是由6个州和2个领地组成的联邦制国家，人口2300万，经济发达，各项卫生指标在OECD国家中居于中上水平。1984年澳大利亚通过了《全民医疗保障法》，建立了Medicare制度，实现了全民医疗保障。

在筹资方面，医疗方面的主要资金来源于政府的一般性税收，医疗保障税占公民纳税的1.5%左右。从卫生总费用的筹资结构看，2010年，澳大利亚的卫生总费用为1303亿澳元。从来源结构看，联邦政府占42.7%，州（领地）政府占26.4%，个人占18.3%，商业医疗保险及其他占12.6%。卫生总费用占GDP的比重为9.3%（OECD国家平均比例为9.6%），人均卫生费用支出为5287澳元。

在住院医疗服务提供方面，日常门诊服务完全由独立职业的执业医生提供，住院服务主要由公立医院提供。2012年，753所公立医院提供了70%的急性病床和51.88%的精神专科床位。

黄二丹认为，我国和法国的情况更为相似一些。法国作为具有一定规模的非联邦制发达国家，卫生体系治理高度中央集权。中央政府颁布卫生服务体系的法律法规，推荐医院运行管理的相关工具，评估医院运行质量，并统一培训、招聘、考核、任免公立医院院长；省级层面则主要负责强化医疗服务的区域协同，评估医院运行的经济效率。

在服务提供方面，门诊服务由自由执业的家庭医生提供，住院服务分别由公立医院、民营非营利性医院与营利性医院提供。公立医疗机构提供60%的住院服务，非营利性医疗机构提供15%的住院服务。

在支付体系方面，法国是混合型医疗保障国家。基础医疗保险对正规就业人员强制缴费，对无业或低收入人群则在税收支持下免费纳入，基础医疗保险负担75%左右的医疗费用。鼓励居民通过集体或商业补充医疗保险，进一步分散其余25%的医疗费用带来的经济风险。