“4+7”集中采购将深度影响医院运营

文/本刊记者 黄柳

“药品采购制度需要调动起医院的积极性，如果医院没有动力，一项采购政策很难言之 成功。”

超级医保局，非常“4+7”，今年3月下旬正式开始实施的国家药品集中采购试点以其全新姿态，一时间吸引了较多的行业关注。

带量采购在未来会不会成为药品流通模式变化方向，成为未来公立医疗机构采购药品的主流模式？在国家严格管理公立医疗机构带量采购的“语境”下，带量采购对医院、医生的传统运营模式与行为模式将带来怎样的冲击？医院又该如何预见并作好合理的因应策略？7月6日，第七届中国市县医院论坛“尖峰对话：非常4+7”分论坛上，国家级智囊机构专家、学者，以及医疗机构的管理者们热议政策动向及实际影响。

颠覆过往“4+7”集中采购引人关注

“带量采购全称是集中带量采购，是医改以来一直持续追求的改进目标。”国家卫生健康委卫生发展研究中心药物政策研究室研究员傅鸿鹏表示，本次“4+7”集中采购药品之所以如此引人关注，在其两大特点：一是真实带量、现货交易；二是实现招采合一，量价挂钩。

他具体解释，带量采购有确定的商品数量要求，买卖双方可以针对交易细节开展谈判。实施带量采购还意味着通过招投标可以直接签署购销合同，实现招采合一，意义重大。

中标之后未必有销量，医院仍然可以议价，这种“招采分离”现象是以往公立医疗机构的药品集中招标采购机制饱受诟病的地方所在，“4+7”带量采购模式正击中以往痛点。

傅鸿鹏，也是本场论坛主持嘉宾，继而对我国药品集中采购的政策演进进行了概述，他介绍，招标为国际通行的采购制度，有利于降低成本、促进公平交易。我国公立医疗机构的药品集中招标采购工作始于20世纪90年代，2006年改为政府主导、以省为单位的医院药品集中采购，2009年实施基本药物制度后，集中采购范围延伸至政府办基层医疗机构。推行药品集中采购政策的初衷是为了遏制药品购销之中的不正之风，挤掉药价中的虚高水分，减轻老百姓的用药负担。但在具体实施过程中，由于客观条件问题，现实结果不尽如人意，部分药品甚至出现“中标死”现象。

2012年左右，一部分低价药品采购率先从省级招标体系中脱离出来，由医院掌握采购主动权。这部分品种因各种因素长期价格偏低，继续压价，供应及时性存在比较大的风险。

正是在争议中前行，2015年国务院7号文件最终确立“分类采购”的理念。

与分类采购并行的国家发改委放开药品价格管制出台之前，制定了低价药目录。这批药品的采购通过集中挂网，由医院从企业直接购买。随着政策演变，这类品种扩展到妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品、基础输液、临床用量小的药品。但同一时期，一些城市开始在市级层面对部分价格放开品种进行集中采购，扩展到200多个城市。这也是近年省级招标体系下的一大重要变化。

尽管方法在不断完善，省级招标始终存在一个问题，就是卫生操刀，但结果是医保省钱，因此越执行到基层，阻力越大。2018年上半年，国家医保局正式启航，开始介入药品集中采购。

根据《人民日报》的报道，自今年3月中下旬正式启动的“4+7”药品集中采购试点采取“国家组织、联盟采购、平台操作”的形式，由国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局等有关部门成立国家试点工作小组及其办公室，推动试点城市形成联盟集中采购。

截至目前，除参与首轮试点的4个直辖市和7个中心城市之外，福建省率先于6月1日跟进首轮带量采购。青海、河北、江西等省份，以及部分地级市表示有意跟进。

2014年，傅鸿鹏在《中国卫生》撰文《带量采购，医药补医的终结者》指出，带量采购是我国多年来药品采购一直争取达到的目标。与不带量的集中采购相比，带量可以给药品企业明确的销售承诺和预期，从而可以给出更优惠的价格，让患者获得更多收益。与此同时，他在本场论坛上率先向医院管理者与一线药学工作者发问，期待了解“4+7”选中药品在医院的使用情况，以及政策落地的影响等。

与以往政策叠加 增大了医院运营压力

上海交通大学医学院附属新华医院副院长程明在论坛上表示，当前医院仍处于药品零加成后消化“亏损”的阶段，“4+7”集中采购于3月下旬正式实施，无疑让医院承受起政策“叠加”的影响。在此过程中，医院主要面临如下几方面具体问题。

首先是药事服务成本的问题。要让患者接受“4+7”政策下的药品，药师在其中需要发挥重要的作用，但临床药师服务费的设置一直悬而未决，这构成一大挑战。以新华医院为例，医院药学作为国家重点临床药学专科建设单位、上海市临床重点专科建设项目，拥有约150名员工，其中约1/3为临床药师；医院主要围绕学科发展、公益性等方面制定该部门的绩效考评指标，但运营成本的压力也是实实在在的。

其次是“4+7”中选药品临床使用效果的问题。尽管从政策、公益性角度对医生开药有考核，但如何说服患者，医生需要有一个对药品更了解的过程。

最后是药品企业的保障能力如何跟上？集采将流通环节集中到了少数几家企业身上，后续的供应保障尚待观察，政策还应该兼顾调动企业积极性的问题。

中国医药卫生文化协会副秘书长、上海交通大学医疗服务指数研究所所长曹健介绍，“4+7”落地后自己收到不少来自医院的反馈信息，大家普遍表示运营已经遇到或将遇到更大的压力，现金流的问题构成医院管理者比较大的顾虑与担忧。他进而提出，无论是集中采购还是分类采购，都应该重在提高医院的积极性。广州市天河区龙洞人民医院集团医共体总院长袁蓉对此表示认同。

药师担当重任 药事服务费应加快设立

与程明观点一致，首都医科大学附属北京安贞医院药事部主任林阳在讨论中也强调了药师价值、药事服务费设置的问题，医改在降低患者医疗费用负担、出台各项政策的同时，应该注重调动医务人员的积极性。

她介绍，“4+7”集中采购政策在安贞医院落地以来，药师在中间做了很多工作，包括帮助科室做月度分析，协助管理部门设定了科室的绩效指标、组织培训、讲解政策等；在围绕各科室“合理用药”的十多项绩效考评指标中，“4+7”入选药品的使用被列为其中一项。这一系列举措使得“4+7”政策落地、药品临床使用在医院均较为顺利，截至当前的统计数据显示，有4个品种的药品使用量已经达到此前设定目标值的4～5倍。

与此同时，安贞医院也存在几个品种的药品使用量低于设定目标，且用量仅为目标值1/4这一不甚乐观的情况。谈及原因，林阳表示，这几种药品均为高血压用药，但由于安贞医院的病种结构、患者构成中，心血管疾病重症患者比例较高，因此高血压的用药方面临床使用趋于谨慎。

鉴于急危重症患者的药品使用需要慎之又慎，临床医生和药师需要更多的数据参考与经验辅佐，林阳还提出，如果从慢病用药开始较大份额实施类似集中采购，推进起来可以更平顺一些。此外，她表示，在“4+7”试点实施之前，有比较多的药品都积极响应并通过了临床一致性评价，但政策以药品使用份额换取较大的价格降幅，最终入选的同一通用名药品只有1个中标，这对于其他药品是否有失公平？

据了解，当前有医院在品种筛选中没有“一刀切”，仍保留了此前通过一次性评价的药品临床使用的通道。与此同时，基于中标药品与原研药拉开的较大幅度价格差，在超额自付的前提下，患者会有较多理解不了的地方，而传导至临床医生导致他们承受了较大的压力。

林阳举例，比如某原研药品的售价为30元，但“4+7”入选的仿制药只卖1元，那么患者购买原研药需要自付的金额为29元，数十倍于入选药品价格，“患者的不解与不满情绪，自然会让医生承受不小的压力。”

但曹健表示，为削减医保开支，政府出台政策推动价格更低的仿制药使用是国际惯例，以美国为例，有些州甚至强制性地让药师开具仿制药，这在过去十年为美国节省了接近1.7万亿美元的药品支出。

建议增强临床药品使用信息共享

之所以以往临床使用份额不高，临床医生并不特别了解的品类可以在不长时间内获得认可与销量，林阳将其归功于各家医院间药学信息的互通。北京市在制定“4+7”推进细则中就根据各家医院的专科特色，指定了相应药品的临床使用评估与反馈任务；比如，用于治疗急性心肌梗死硫酸氢氯吡格雷就明确由安贞医院领衔临床使用的资料整理，为后续评价提供数据支持。

“还有一些不是治疗心血管疾病的药品，以往我们的医生不是太了解，但通过医管局的交流平台，我们从其他医院获知了他们较大量使用后的反馈信息，这样我们临床使用就更有信心了，收效也很不错。”林阳如是介绍。

医院希望多元采购并存 且行且观察

作为国家卫生健康委官方智囊机构的研究人员，傅鸿鹏十分关注医院对药品采购模式未来走向的期望。他同时关心，目前卫生行政主管部门在政策层面正积极推进医联体、医共体建设，这是否将与医院药品采购发生复合效应？

药品带量采购扩面趋势几已成定局。国务院总理李克强4月3日主持召开国务院常务会议，提出要完善集中采购制度，加强中标药品质量监管和供应保障，实现降价惠民。认真总结试点经验，及时全面推开。此时距离第一轮试点运行仅半月；至5月26日，一些地区的带量采购数据开始披露，成都、西安、厦门等城市执行情况较好，成都市医疗机构采购总数量5240.85万（片/粒/支），完成承诺采购量42.11%，采购成交金额为6557.65万元。国家医保局随之表示成效“总体超过预期”。该局医药服务管理司司长熊先军6月10日在国务院政策例行吹风会上还指出，国家医保局正在“研究部署扩大试点工作”，进一步“让更多的地区、更多药品参加到集中采购中”。

扩面的趋势之下，当前多元并存的药品采购格局是否将被改写，由多元转而变为以集中采购为主体？程明首先回应这一问题，他表示，从医院角度来看，无论采购政策怎么变，不变的始终是希望保障、满足临床药品使用的需求。

谈及当前“4+7”试点下一步是否会独领风骚、占据主流，程明表示这取决于多方面综合显现的成效。但目前在医院落地有一点是明显的，也是确凿无疑的，那就是给医院的现金流带来了考验。“执行‘4+7’集中采购政策中，医院的付现成本越来越高，而与此同时运营成本也在与日剧增，尤其是人力成本的涨幅让各家医院都压力山大。”当然，须化压力为动力。他还表示，当前三级医院瞄准治疗疑难危重症的定位转向，进一步优化病种结构、提高效率，增强能力进而争取更多合理的权益是根本之策。

由多部门组成的试点办负责人曾向媒体表示，为确保试点达到促改革、见实效、惠民生的目标，在中选结果执行中，各部门将采取有力措施保障中选药品的质量和供应。其中包括——确保及时回款，“医疗机构应按采购协议及时支付企业货款，医保基金按不低于采购金额的30%预付医疗机构，鼓励医保基金直接向企业预付药款，调动企业积极性。”

“现在医院回款压力挺大的，在以往采购模式下，医院可以掌握的回款时限在6个月左右，而现在只有15～30天，对财务和药学部门的影响都特别大。”林阳如是介绍。而对于医联体联合采购的问题，她表示医院的用药范围与动力十分关键，“如果全国的心血管医院可以组织联合采购，医院与临床一定是欢迎的。”

广州市天河区龙洞人民医院集团医共体总院长袁蓉也表示，医联体、医共体如果规模大、运行得好，统一采购对价格以及回款时间都能有比较大的话语权。

的确，有专家表示，如果医保支付额度相对固定，医疗机构可以结余留存，那么医院、医联体自主采购的动力会比较足，但目前这一条件是缺失的。

曹健也表示药品采购制度需要调动起医院的积极性，如果医院没有动力，一项采购政策很难言之成功。

正因此，傅鸿鹏表示“4+7”药品带量采购需要加强配套政策要求，落实医保基金的预付，建立结余留用、超额分担的机制；在实施DRG、按病种、按床位支付等支付方式改革的同时，不下降定额的标准。

短缺药涨价与院内制剂的问题

诚如4月3日国务院常务会议指出的，在完善集中采购制度的同时，要保障基本药物、急（抢）救等药品供应。完善监测预警机制，对临床必需、易短缺、替代性差等药品，采取强化储备、统一采购或定点生产等方式保供，防止急需、常用药品不合理涨价。

本场论坛上，对话嘉宾也围绕临床必需、急救类药品的短缺及不合理涨价进行了讨论，大家一致认为基于监测预警机制，政府应该确保供应，“该出手时就出手”。傅鸿鹏还指出，在一些国家，面临多方面、不确定因素引起药品涨价时，会允许、鼓励医院自主制剂，以应对必需药品的短缺现象。但与会其他专家表示，我国当前对医院自主制剂的政策偏保守，报批程序较为复杂，且规定机构应针对市场上没有或者供应十分不稳定的药品展开院内制剂，这就削弱了院内制剂帮助临床应对药品短缺风险的功能。