公立医院改革宏微观

文/本刊记者 刘文生

医改重点任务是五项制度建设加一个服务体系再造，对市县级医院而言，挑战和任务将无法回避。

公立医院改革要放在更宏观和更微观的维度去推进。宏观层面是指整个医疗服务体系的构建，微观层面是指现代医院管理制度建设及医院内部管理。

这是第七届中国市县医院论坛主论坛所释放出的强烈信号。

政策制定者、医院管理者、行业专家等从各自角度对公立医院改革发展给出了观察与思考。经历了县级公立医院和城市公立医院综合改革全推开后，公立医院改革与发展面临新的形势。

“取消药品加成只是一个标志，意味着公立医院综合改革迈出了坚实的一步，但也仅仅是第一步，万里长征还在后面。”国家卫生健康委体改司司长梁万年表示，为了使公立医院更具公益性、运行效率和可持续性，使医务人员更有积极性，必须从政府治理体系和医院内部管理等方面作出部署和安排。

构建整合型服务体系

2016年，全国卫生与健康大会提出建立分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管五项基本医疗卫生制度。十九大报告指出，要全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系。梁万年认为，现在和未来一段时间，医改核心任务就是要把五项基本医疗卫生制度尽快建立健全和完善。另外，要把中国医疗卫生服务体系进行重新设计、完善，其核心是建立一个整合型的以健康为中心的医疗卫生服务体系。

建立整合型的以健康为中心的医疗卫生服务体系，就是要打破医疗和公共卫生相互封闭、没有有效融合的现状。“当前的体系只关注疾病，没有考虑到健康和对危险因素的控制，只关注院内服务，没有重点强化以社区为基础、以家庭为单位的服务。”梁万年指出，要对供给体系进行再造和重塑，所以现在国家提出的一个战略是构建整合型医疗卫生服务体系。

也就是说，医改重点任务即是五项制度建设加一个服务体系再造。梁万年直言，对市县级医院管理者而言，一系列的挑战和任务将无法回避。

中国医学科学院 北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立亦对整合医疗做了分析。他认为，学科细分、市场竞争等带来行业的碎片化发展。由此造成缺乏协同、信息孤岛、服务孤岛、医疗差错、医患纠纷等一系列问题。

碎片化发展造成医疗机构运行的低效率，刘远立大胆预测，五年以后，公立医院扩张的床位可能40%左右都会被空置。他的理由是，随着支付制度的变革，供方和需方的行为必然会有相应的变化。

另一方面，当前分级诊疗尚未建立造成的资源浪费和低效率、安全性和质量问题、公平问题等都到了不得不解决的地步。“人民群众对医疗服务有两大期盼，一是技术上精益求精，二是服务上无微不至，这要求行业提供一站式、连续性医疗服务，这就是为什么要整合的原因。”刘远立说。

他表示，整合型医疗服务表现在预防与治疗的整合、生物医学模式与社会医学模式的整合、不同学科及不同机构的整合。传统医疗注重干预性治疗，关注的是疾病和器官，而整合医疗注重恢复性治疗，关注的是人（病因和内环境）。

当前，整合医疗在三个层面有不同表现形式。宏观上表现为健康入万策，中观上为医疗集团，微观上为签约团队。刘远立举了不同的例子来佐证整合医疗服务的实践模式。

微观层面的整合是对社区居民签约服务团队的整合，刘远立推荐厦门“三师共管”模式；中观层面表现形式为，早期安徽天长及现阶段山西全省所建立的医疗集团，其核心一是组织架构的整合，二是医保总额预付；宏观层面，宜昌市经过几年的大胆探索和实践，破解了智慧城市建设中的一系列难题，初步探索出了新型智慧健康城市一体化建设新路径。

现代医院管理再解析

当前，公立医院综合改革再深化的抓手是现代医院管理制度建设。

2017年7月，国办印发的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》从政府治理体系、医院内部管理、公立医院党的领导和建设三方面对公立医院改革作出部署和设计。公立医院应该建成怎样的形态，文件提出了“权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力”的二十字方针。梁万年对此进行了解读。

权责清晰，是要明确政府和医院的权力边界。核心问题是政府要“放管服”，把该下放的权力下放给医院。主要下放六项权力，最重要的是下放公立医院运行自主权和收入分配自主权。现在还有很多地方没有下放这两项权力，这需要政府进行自我革命。

科学管理，是要改变医院内部管理。从决策机制到决策程序，再到质量安全、人力资源、信息化等方面的管理，必须科学有据。要改变现在以传统的经验管理为基础的模式。当前，管理者往往靠自己的感受和想象管理医院，没有一套规制和标准，不可持续。所以，医院往往会随着管理者的更替，而出现价值观和核心竞争力的断裂。

治理完善，是对政府提出要求。公立医院是细胞，细胞的外环境需要政府搭建，公立医院最重要的治理环境是价格、医保、药品、编制、人事薪酬，这几大机制是外部治理机制。必须承认，政府的几大外部机制建立还不能适应现代医院改革和发展的要求。这种局面必须加以改进，这是改革的重要任务。

运行高效，即如何正确处理维护公益性和调动积极性的关系。要把公立医院运行和补偿作为重点，关键是医保如何购买服务，政府如何履行公立医院举办者的责任。2009年新医改一开始，中央就明确规定，政府对医院有六大投入责任，包括基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、离退休人员费用、公共卫生服务和政策性亏损。从全国面上来看，只有少数地区真正落实了六项责任。

补偿机制的核心是医保，医保如何支付，价格如何合理，是改革的重要内容。所以，运行高效的关键是补偿机制的建立。要进一步改革，让公立医院收入结构持续优化。

收入结构中，医院可支配收入必须要逐渐提高。提高到什么程度比较合理？“我们的期盼是，医院100元收入中，能够有60～70元是院长可支配的。现在的状况是百元收入中院长可支配的仅有30多元。”梁万年说，反过来讲，人头支出所占公立医院业务支出的比重过低，现在为36%，期盼能够达到60%～70%，至少要尽快达到40%以上。

监管有力，就是要建立从政府、社会到医院内部的全方位的监管体制。监管如何用好信息化手段、监管结果如何有效利用、监管如何透明公开是今后的方向。

如何达成二十字方针所呈现的理想状态？梁万年指出，要在三个方面的策略上加以完善和推进。

一是加强公立医院党的领导和党的建设。2018年初中办印发《关于加强公立医院党的建设工作的意见》，明确提出公立医院实行党委领导下的院长负责制。新的管理制度下，最核心的转变是，行政首长负责制变成党委集体领导分工负责制。

二是完善政府外部治理机制。现代医院管理制度提出了十几条要求，从补偿机制、编制、人事薪酬、医保支付、药品供应保障等方面提出了明确的要求。

三是内部管理。内部管理改革主要做以下五件事。

第一，医院要有章程。制定章程的目的是要把医院的战略定位、医院价值观、决策议事程序和规则固化下来。

第二，明确医院运行规则。医院什么时候开党委会，什么时候开院长办公会，哪个在前，哪个在后，专家如何有效发挥作用，都要一一明确。

第三，强化医院质量安全管理。

第四，真正发挥专家在医院管理和运行中的主人翁作用，落实专家治院。医院要成立一系列专家委员会，所有重大决策都要由专家先行论证。

第五，医院要有自己的文化。管理的最高境界是无制度管理，是文化管理。

市县级医院五大挑战

“大家一定要改变过去的观念，现代医院管理制度建设不只是医院的工作，而是地方党委、政府和医院共同的工作。医院能做的仅仅是内部管理这一块，领导体制变革和外部治理体系建设必须由地方党委和政府发挥作用。”梁万年说。

他表示，在新的医改环境下，市县级医院要关注以下几个问题，这是医院的机遇，也是挑战。

一是医保对医院的激励约束作用正在逐渐强化。国家医保局的建立，把医院运行最核心的三个要素药、价、保集于一体，接下来，省、市、县相应的组织机构都要建立和完善。医院的核心要素集中在一个部门管理本身就是一个挑战，也是一个机遇。

二是过去不论是职工医保还是城乡居民医保，管理最主要的目的是基金安全，现在理念在发生变革，医保管理不仅仅是基金安全，还要考虑使用效率。医保将在基金安全基础上，更多关注如何有效撬动医院合理诊疗和医生诊疗行为。过去医保是后台审查，现在走向前台，通过信息化手段预先审查。检验、检查等过去是利润，现在可能要变成成本。控费压力和提升医保基金效率的压力从医保端转移到医院端。所以，医院管理者必须要未雨绸缪，做好有效应对。

三是医联体建设必须紧密。紧密型医联体有两个标志：一是医疗机构间人财物统一管理，二是医保以医联体为单位打包预付。这对市县级医院是机遇，也是挑战。有几个核心问题必须要明确：首先，县医院如果是区域龙头医院，就要考虑业务能力和管理能力能不能把所在县的乡镇卫生院带动起来；其次，县医院和乡镇卫生院之间权力和责任边界是什么；再次，医共体与政府相关部门间的权力和责任边界是什么；最后，市级医院比较尴尬，其和当地社区卫生服务中心的关系是什么，和县级医院的关系是什么，现在没有明确指引，国家在考虑和研究该问题。

四是薪酬制度改革。总书记提出两个允许，现在看，总量突破没有太大问题。但是收支结余主要用于人员激励还存在较大问题。有的地方提出医务人员薪酬可以提升到当地在岗职工平均工资的3～5倍，但是医院没有收支结余，3～5倍只是“画饼”。对综合性医院，没有收支结余，政府财政不可能投入，这就要求院长必须考虑如何做到有收支结余。

医院院长在当地都是有影响力的人，必须千方百计调动党委和政府的积极性，来推动价格机制改革和流通领域改革，让医院真正实现腾笼换鸟。如果不调价，不做一系列改革，医院很难有收支结余。

五是信息化。信息时代势如破竹。中国大部分医院院长对此还在理论认知阶段，真正付诸行动和系统思考的不多。信息化时代到来，将改变传统的服务模式和服务理念，但目前医院明显准备不足。

60%～70%

人头支出所占公立医院业务支出的比重过低，现在为36%，期盼能够达到60%～70%，至少要尽快达到40%以上。

管理现代化的路径

北京大学第一医院（以下简称“北大医院”）院长刘新民认为，公立医院面临全员成本意识、提高效率和效益、精细化管理、系统化管理、提高药学服务价值、调整学科等方面的挑战和机遇。他围绕加强党的建设、建立健全现代化医院管理制度试点、开展绩效考核、落实北京医改等方面介绍了北大医院推进医院管理现代化的实践。

北大医院地处北京最核心地带，医院规模受到限制，刘新民调侃医院为“北小医院”。不过，当前医院正在通过不同形式实现可持续发展。

北大医院是建立健全现代医院管理制度试点医院之一，医院落实党委领导下的院长负责制，着手制定章程，在管理模式上追求从粗放管理到精细管理的转变。刘新民表示，医院管理要拿数据说话，做任何决策都要有数据支撑，说服中层干部也要有数据支撑，如此才能使管理精细，提高效率。

绩效是医院发展航标，北大医院以工作量、工作质量和效率等为基本考核指标，坚持院科两级考核，探索对高级职称人员实行量化考核。“每位高级教授都有一个清单，每季度手术量、门诊量、教学、科研论文等都有详细数据，每个人都清楚自己为医院创造了多少价值，这便于探索构建综合绩效考评体系。”刘新民介绍，通过有效考核与激励，医院充分调动员工积极性，保持了发展活力与动力。

未来，北大医院将通过集中资源优化结构、优势学科率先突破、协同创新带动整体等举措实现学术引领未来。

北京友谊医院党委书记、理事长辛有清分享了医院探索现代医院管理制度的实践。他表示，新时期，医院开好党委会、院长办公会、党委务虚会，不断强化相互分工、相互制衡的权力运行机制，使医院各方权力在相互制约中规范运行，又在高度融合互补、相互协调中进一步精简高效；医院完善章程，充分发挥党委领导下的院长负责制优势；坚持建章立制和人才队伍建设，突出青年人才的培养，加强医院人才储备；医院还依靠制度选好干部，明确了中层干部的分类和选拔任用原则、条件、方式及程序。

为更好地发挥大型三甲医院功能定位，北京友谊医院创新服务模式，开设专病专家门诊，目前已设置骨质疏松、肿瘤靶向治疗、眼底动脉硬化、消化道癌前疾病及早筛、前列腺疾病等20个专病门诊。

辛有清介绍，医院推广以专家为主的门诊MDT形式。该形式并非多位医生为一位患者会诊，而是根据疾病症候群，三四个学科组成一个诊疗组，诊疗组以同一个指南为患者服务。如孕产期营养问题，可能由营养科、妇产科、内分泌科三个科医生组成一个诊疗组，每次一位医生出诊，但以共同的诊疗方案为患者服务。“这种模式打破了原来以专科为主的专科专家门诊形式，同时使患者在一个区域内获得综合服务。”辛有清说。

北京友谊医院专病专区模式无疑正在引领大医院门诊新趋势。急诊服务方面，医院合理调整诊疗资源，畅通色通道，同样取得了良好的效果。

由于护理和康复保障体系不完善，大型公立医院急诊科长期积压有老年病、慢病等患者，这有悖于三甲医院功能定位。对此，北京友谊医院做了相应调整，建立了急性缺血性脑卒中、急性心肌梗塞、急性胆道系统感染等18个优势学科的急诊患者急救绿色通道，开辟了半封闭留观区和全封闭抢救区抢救室，打造急诊救治平台。“理念改变后，大大调整了服务层级，使急诊患者有了很好的获得感。”辛有清说。

通过一系列制度和服务体系建设，北京友谊医院在医疗服务、学科建设、内部运营、医院管理等方面取得了良好的成绩。

辛有清最后谈到四点收获和建议。

一是顶层设计是关键。健康中国战略把医疗卫生行业的地位提高到前所未有的高度，公立医院会赢得最好的发展机会。北京友谊医院借北京疏解非首都功能的机遇，建立了三个院区，不同功能整合起来形成的医院在质量、效益、规模和学科方面得到了提升，这是难得的机会。

二是抓好内部治理。内部治理考验医院管理者的政治智慧和管理能力。公立医院要充分发挥党的领导作用，不断强化分工、制衡机制，打造专业化、职业化的管理队伍。

三是强化科学管理。很多医院管理者是医生出身，如何实施战略管理、如何抓运营和队伍建设、如何抓服务是其弱项，所以，管理者要对管理职业有绝对的热爱，要通过对现代管理的深刻理解推动医院发展。

四是推动依法治理和文化建设。

阳明大学医学院副院长、阳明大学医务管理研究所教授兼所长林宽佳从台湾历年医疗机构与诊所总数、各年度不同层级医疗院所数量、每万名保险对象特约医事服务机构病床数、平均每户家庭医疗保健消费支出、各类医疗机构执业医师数等数据变化入手，分析了台湾全民健保体系下，个体诊所和医院的发展逻辑，为大陆医疗行业发展提供了借鉴价值。

创新型医院未来可期

创新是历史进步的动力和时代发展的灵魂，创新发展居于国家发展全局的核心位置。湖南省卫生健康委副主任祝益民认为，现代化大型医院发展的核心理念是创新，创新型医院是一种建立在创新基础上的医院组织形式。

他介绍，办院理念上，创新型医院强调创新是医院的核心竞争力，更注重先进的管理理念、创新思维和科学决策。人才培养上，把培养高素质医学科技人才放在首位，更加注重人才的创新意识和创新能力。科学研究上，更加突出创新平台建设、创新团队建设、创新项目建设。医疗服务上，更加注重以人为本、以病人为中心。医院文化建设上，注重培育浓厚的生机与活力。

祝益民从人才、技术、平台、项目、管理、文化、品牌影响力等方面，结合具体实例，详细分享了创新型医院的内涵与外延。

人才是支撑创新发展的第一资源。祝益民介绍了湖南省人民医院对服务型人才、专业人才、科普与健康教育人才、国际化人才、管理人才的引进与培养模式。

技术层面，基因疗法将取代外科手术、放疗和化疗，成为21世纪攻克癌症的希望；医学成像技术日新月异，CT扫描技术、超声显像诊断技术、数字X射线成像技术等可通过互联网发送图像，进行远程会诊；新型智能材料广泛应用于医学领域，如能模拟活体的生物弹性材料应用于人体组织修复、人造皮肤智能材料、嵌有软件的虚拟人体等；计算机技术、激光技术、超声波技术、多媒体技术、虚拟现实技术、机器人技术、互联网络技术等高精尖技术已在医学领域广泛应用。

平台是提高科研创新能力和实践能力的重要载体。科研平台集聚先进的设备、优秀的人才、精湛的团队、良好的项目、科学的运营、开放的氛围；学术交流平台是科技工作的重要组成部分,是科技工作者向同行发表研究成果,获得反馈和肯定的重要渠道。湖南省人民医院牵头成立湖南省急救医学研究所、急危重症代谢组学湖南省重点实验室等，打造了一批科研创新平台。

项目是指一系列独特的、复杂的并相互关联的活动，有着一个明确的目标或目的，必须在特定的时间、预算、资源限定内，依据规范完成。科研项目管理包括课题从项目申请、立项论证、组织实施、检查评估、验收鉴定、成果申报、科技推广、档案入卷的全程管理。目的是使科研项目实行制度化和科学化的管理，保证科研计划圆满完成，出成果、出人才、出效益，提高竞争力。自2015年以来，湖南省人民医院每年召开1次科技创新大会，不断探索科技创新之路。

管理是在特定环境下，对组织所拥有的资源进行有效的计划、组织、领导和控制，以便达成既定的组织目标的过程。湖南省人民医院成立医院精细化管理办公室，每年举办一次医院精细化管理论坛，推动医院管理创新。