根治性肾切除术及下腔静脉癌栓取出术治疗 Mayo Ⅳ级下腔静脉癌栓的手术技术及临床经验

赵 勋，李丽伟，刘 茁，田晓军，张树栋，王国良，张洪宪，马潞林

(北京大学第三医院：1.泌尿外科；2.超声科，北京 100083)

肾癌是常见的泌尿系统肿瘤之一，占成人恶性肿瘤的2%～3%[1]。肾癌易延伸至静脉系统，约4%～10%的肾癌患者累及静脉系统形成静脉癌栓，其中延伸至右心房者占1%[2]。美国梅奥医学中心(Mayo Clinic)根据静脉癌栓顶部的解剖位置将其分为5级，Mayo Ⅳ级癌栓是指癌栓延伸至膈肌以上的下腔静脉内或达心房[3]。对于Mayo Ⅳ级癌栓，手术需要更大的血管控制范围，常需要体外循环辅助及多学科协作完成，手术过程较为复杂，手术损伤大，麻醉风险高，术中出血多，是泌尿外科的手术难题之一。本文回顾性分析2015年4月至2018年1月北京大学第三医院泌尿外科收治的10例肾癌合并Mayo Ⅳ级下腔静脉癌栓(inferior vena cava tumor thrombus，IVCTT)患者的临床资料，总结治疗此类疾病的手术技术及临床经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2015年4月至2018年1月北京大学第三医院泌尿外科收治的10例肾癌合并Mayo Ⅳ级IVCTT患者的临床资料。除1例为体检发现外，其余9例(90%)均有症状，其中血尿4例(40%)，腰痛5例(50%)，下肢水肿3例(30%)，体重减轻2例(20%)，纳差2例(20%)，胸闷憋气1例(10%)，心慌1例(10%)，无明显副肿瘤综合征表现。所有患者术前均行泌尿系B超以评估肾占位，包括侧别、位置、直径、与肾血管及集合系统的关系等。行下腔静脉超声以明确癌栓位置、长度、宽度、侵及范围以及与周围组织的关系。对碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者行胸部电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)平扫、腹部CT增强扫描进行肾肿瘤临床TNM分期[2010年国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control，UICC)]。对CT检查提示IVCTT者行腹部核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)扫描以明确癌栓长度、癌栓是否侵犯腔静脉壁等。行肾动态显像以明确每侧肾的肾小球滤过率(glome-rular filtration rate，GFR)值。行超声心动图明确心功能及是否合并心房癌栓等。患者条件允许者行正电子发射计算机断层显像(positron emission temography computed tomography，PET-CT)对全身情况进行评估，以发现可能存在的远处转移病灶，如有头痛或相应神经系统症状，需行头部CT或MRI，如有骨痛或碱性磷酸酶升高，则行核素骨显像检查[4]，以评估相应部位的远处转移情况。术前除外合并出血性疾病，心、肺功能不全，不能耐受麻醉及手术等手术禁忌证者。

采用美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级方法根据患者体质状况和手术危险性进行分类。10例Mayo Ⅳ级IVCTT患者术前资料见表1，其中男性9例，女性1例，平均年龄(62.6±7.6)岁。平均体质量指数(body mass index，BMI)为23.1±2.5。5例患者的肿瘤位于左侧，5例位于右侧，肿瘤直径(7.5±2.3)cm，下腔静脉癌栓平均长度(13.3±1.6)cm，平均宽度(2.9±0.6)cm。10例患者中6例术前影像学提示肾门淋巴结转移，4例有远处转移，3例为肺转移，1例为肾上腺转移。

表1 Mayo Ⅳ级下腔静脉癌栓患者术前资料

患者编号年龄(岁)BMIASA分级肿瘤直径(cm)肿瘤侧别TNM分期下腔静脉癌栓长度下腔静脉癌栓宽度术前血清肌酐(μmol/L)99mTc肾动态显像GFR(mL/min)左肾右肾16223.335.8左T3cN1M113.22.212612.1420.1226723.933.6右T3cN1M013.84.211323.3535.4035721.026.9左T3cN1M011.82.19224.5861.3245326.028.6右T3cN1M016.43.511242.4022.7455119.7210.5左T3cN0M112.32.811228.4929.0167124.227.9右T3cN0M012.02.67023.2220.0776126.135.1右T3cN0M015.13.485未做未做86122.838.4右T3cN1M114.32.611141.1942.5096925.1210.9左T3cN1M112.82.86727.0239.92107419.127.5左T3cN0M011.42.775未报63.91

BMI:体质量指数；GFR:肾小球滤过率。

1.2 术前准备患者术前进行多学科综合治疗团队(multidisciplinary team，MDT)讨论。术前1 d常规进行清洁洗肠，术前备皮。术前30 min预防性应用二代头孢类或三代喹诺酮类抗生素，常规备血悬浮红细胞1 200～2 000 mL。术前留置胃管。

1.3 开放根治性肾切除术及下腔静脉癌栓取出术的手术步骤开放根治性肾切除术及下腔静脉癌栓取出术是治疗Mayo Ⅳ级癌栓的标准手术方式。下腔静脉癌栓的位置不同(图1)，采取的手术方式也有所不同。

图1 不同手术方式的癌栓位置示意图

1.3.1癌栓生长达膈肌以上但未达右心房内 此时可采用不开胸取膈上癌栓技术。以右肾癌为例，常规麻醉铺巾后，取肋缘下Chevron切口，右侧平行肋弓肋缘下一横指切口自剑突达腋中线，向左侧肋缘下延长约5 cm，向上达剑突根部，依次切开皮肤、皮下、肌肉组织，沿Toldt线切开腹膜，将结肠肝曲及十二指肠推向内侧，依次游离肾脏及肾门动静脉，之后结扎剪断肾动脉。游离患侧输尿管并结扎剪断。分离左肾动静脉并分别套带以备阻断。游离下腔静脉，将汇入下腔静脉的腰静脉及其他静脉属支结扎。分离显露肝门血管，套带以备阻断。断扎肝圆韧带、肝镰状韧带，将肝自膈肌上游离下拉，显露肝冠状韧带。切断左右侧肝三角韧带，切开肝和右肾之间的后腹膜反折，松解肝右叶。将肝脏旋向内侧，以暴露并游离肝后、肝上下腔静脉，游离膈肌中心腱，将腔静脉下拉或切开部分膈肌以显露膈上下腔静脉汇入心房处(图2)。在癌栓上方将下腔静脉套带以备阻断。也可行背驮式肝游离：切断左右肝三角韧带后，将肝逐步向左侧翻转游离，显露并切断右侧肝上冠状韧带，进一步向左侧翻转肝，断扎自肝右叶和尾状叶汇入肝后腔静脉的肝短静脉，游离肝后、肝上下腔静脉。先后阻断癌栓下方下腔静脉、健侧肾静脉、第一肝门血管、癌栓上方下腔静脉，在肾静脉汇入处切开下腔静脉壁，置入气囊尿管，越过癌栓上端，将癌栓完整取出并切除肾脏，如癌栓粘连则锐性游离，必要时切除部分静脉壁[5]。缝合关闭腔静脉切口，将癌栓上方腔静脉阻断钳移至肝下，开放第一肝门以缩短肝血供的阻断时间。冲洗下腔静脉确定无残余癌栓后，继续缝合至完全关闭腔静脉切口，依次开放肝下下腔静脉、对侧肾静脉和癌栓下方腔静脉的阻断。冲洗伤口，充分止血、检查无出血后，逐层关闭切口。

图2 向上游离膈肌以暴露癌栓上缘手术图及模式图

1.3.2癌栓生长达右心房内且不超过2 cm[6]此时需打开心包但不需体外循环 患肾及下腔静脉的游离过程同上。游离肝上下腔静脉后，纵行打开膈肌或胸部正中切口开胸，之后切开心包，暴露心脏。采用“Milking”技术即用手指挤压将心房内癌栓挤入下腔静脉内并封堵癌栓向上移位的通路(图3A)，之后在癌栓上方将下腔静脉套带以备阻断，采用气囊尿管法取栓，其余同上。

1.3.3癌栓生长达右心房内且超过2 cm此时需采用体外循环 即心肺分流术(cardiopulmonary bypass，CPB)。经胸部正中切口开胸，切开心包，暴露心脏和大血管。同时在腹股沟区分离出股动静脉。腹部手术过程同1.3.1，肝后、肝上下腔静脉游离完成后，肝素化后行升主动脉和股静脉、上腔静脉插管，之后开始体外循环。打开心房，在无血环境下取出心房内癌栓(图3B)。于膈上水平阻断下腔静脉。随后依次阻断下腔静脉远心端、健侧肾动静脉、第一肝门血管。在肾静脉汇入下腔静脉处纵行剖开下腔静脉管壁，用气囊尿管法取出腹部癌栓并切除肾脏。取出心房和下腔静脉内癌栓后，肝素水冲洗下腔静脉。之后从心房向下、下腔静脉开口向上，用示指检查确定无残余癌栓后，连续缝合心房和下腔静脉。依次松开下腔静脉近心端、肝门阻断带、健侧肾动静脉、下腔静脉远心端阻断带。逐渐停止体外循环[7]。

图3 取癌栓示意图

10例患者全部实施开放手术，4例行不开胸取膈上癌栓手术(1.3.1)，3例采用“Milking”技术行开胸非体外循环取膈上癌栓手术(1.3.2)，3例行体外循环下根治性肾切除术加下腔静脉癌栓取出术(1.3.3)。

1.4 术后并发症及严重并发症的诊断标准采用改良Clavien分级系统评估术后并发症，≥Ⅲ级并发症定义为严重并发症[8]。

1.5 随访方法首次随访在术后1个月进行，之后每3～6个月随访1次，2年后每年随访1次。随访检查主要内容包括生化检查(肾功能)、腹部B超和/或泌尿系增强CT、胸部X线片或胸部增强CT等，以除外局部复发或转移。

2 结 果

2.1 10例患者的手术情况本组10例Mayo Ⅳ级IVCTT患者手术均顺利完成。术中及术后资料见表2。手术时间340～694 min，平均(495.7±109.0)min。10例患者术中出血量 800～10 000 mL，平均(4 430.0±2 755.2)mL。术中输注悬浮红细胞者10例，平均(3 040.0±2 479.3)mL。术中输注血浆者9例，平均(1 377.8±744.6)mL。除3例围手术期死亡外，其余7例术后住院时间平均(12.4±6.3)d。

10例患者中3例术中发现癌栓侵犯下腔静脉壁，其中1例行下腔静脉血管壁切除术，2例行下腔静脉截断性切除术。患者血肌酐值术前平均(96.3±21.1)μmol/L，术后1周平均(121.0±55.8)μmol/L。术后组织病理检查诊断为肾透明细胞癌(renal clear cell carcinoma，RCC)8例，乳头状肾细胞癌(papillary adenocarcinoma,PA)2例，病理诊断仅1例肾门淋巴结转移(患者1)。Fuhrman分级为Ⅱ级3例、Ⅲ级7例。

表2 Mayo Ⅳ级下腔静脉癌栓患者术中及术后资料

患者编号手术时间(min)CPB下腔静脉壁切除术中出血量(mL)输悬浮红细胞量(mL)输血浆量(mL)术后住院时间(d)术后血清肌酐(μmol/L)病理类型肿瘤分级术后并发症术后随访时间(月)目前状态1589是否2 8003 2001 6001486RCC3Ⅴ0.0死亡2694是是10 0009 0002 400193RCC2Ⅴ0.0死亡3558否否2 0001 2008009111PA3Ⅰ27.0死亡4421否是4 0002 80060012111RCC3-21.0存活5490否否7 0005 1002 4007210RCC3Ⅳa19.0存活6340否否2 0001 6006001586RCC3Ⅱ9.0存活7492否是4 7002 4001 2004239RCC2Ⅴ0.0死亡8518是否6 0001 6008001296PA2Ⅱ9.0存活9515否否5 0003 2002 0002585RCC3Ⅱ7.0肺转移10340否否8003000793RCC3-3.0存活

CPB：体外循环；RCC:肾透明细胞癌;PA:乳头状肾细胞癌。

2.2 术后早期并发症本组10例患者中，8例发生术后早期并发症，其中3例死亡(Clavien Ⅴ级)，其中1例为术后低氧血症、感染性休克、持续高热、多器官功能不全、凝血功能不全，放弃治疗，术后14 d后死亡；另1例因血压下降、心脏停博于术后1 d死亡；1例术前存在肺栓塞患者术后发生多脏器功能衰竭(肾功能衰竭、呼吸衰竭、循环衰竭、凝血功能障碍)，放弃治疗，术后4 d死亡。另有1例Clavien Ⅳa级并发症，为肾功能不全，药物治疗后好转。3例Clavien Ⅱ级并发症1例(血红蛋白79 g/L)贫血，输悬浮红细胞400 mL治疗后好转,血红蛋白升至93 g/L；1例贫血(血红蛋白84 g/L)、败血症、肾上腺功能不全，输悬浮红细胞400 mL、抗感染后好转，血红蛋白升至92 g/L，肾上腺功能不全考虑为术中切除肾上腺所致，予激素替代治疗，健侧肾上腺代偿后逐渐减量；1例肝功能异常、电解质紊乱、贫血，予静脉补液、保肝治疗后好转。1例为Clavien Ⅰ级并发症，发生(血红蛋白93 g/L)贫血，铁剂治疗后好转。

2.3 随访情况除围手术期死亡的3例患者外，其余7例患者皆获随访，随访时间3～27个月，平均(13.6±8.8)个月，6例存活，1例患者于术后27个月脑出血死亡，死亡前已有肺转移、脾转移。术后肿瘤均无复发，6例患者中1例患者出现远处转移，为肺转移。

3 讨 论

肾癌合并Mayo Ⅳ级下腔静脉癌栓患者临床表现可包括血尿、腰痛、腹部肿块等局部症状以及乏力、体重下降、贫血、高血压等全身症状。少数患者出现双下肢水肿、精索静脉曲张、腹壁浅静脉曲张等下腔静脉阻塞症状以及胸闷气短、盗汗头晕等心房内癌栓症状[9-11]。有研究显示约95%的肾癌合并Mayo Ⅳ级下腔静脉癌栓患者出现症状[12]。本组10例患者中9例(90%)有临床症状，与文献报道大致相符，其中7例(70%)出现血尿、腰痛，2例(20%)出现体重下降，3例(30%)出现下腔静脉阻塞症状，2例(20%)出现心房内癌栓症状。

Mayo Ⅳ级癌栓患者术前准备工作较为重要。术前需要和肝胆外科、麻醉科、心胸外科、血管外科等科室充分沟通，共同讨论并制定手术方案。对于合并心房癌栓患者，术前均需行胸部CT和超声心动图以确定癌栓负荷程度和对右心的影响。Mayo Ⅳ级癌栓患者在术前易发生肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，其发生率为5%[9]。本组10例患者中有1例术前发生肺栓塞。该患者发生围手术期死亡。术前肺栓塞与预后的关系仍有待进一步研究证明。经食道超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)实时检测并能直视心脏的结构、功能和容量状态，评估癌栓的位置。TEE具有以下优势：及时发现癌栓脱落；发现右心室流入—流出道梗阻；发现PE等严重并发症；协助医师进行手术效果评估[13]。本组患者中均采用TEE监测，在监测下成功采用“Milking”技术将心房内癌栓挤入下腔静脉并用气囊尿管法取栓，监测未见癌栓脱落。

开放根治性肾切除及下腔静脉癌栓取出术是治疗肾癌合并Mayo Ⅳ级下腔静脉癌栓的首选治疗方法。应根据癌栓高度不同选择不同的手术方式，对于癌栓位于膈上或进入心房部分不大且未侵及心包壁或心包段下腔静脉壁者，可采用不开胸处理膈上癌栓技术[14]。对于复杂Mayo Ⅳ级癌栓，常规需建立体外循环。传统体外循环下手术能在无血环境下取出癌栓，但其创伤大，出血多，术后并发症较多，而不开胸处理膈上癌栓技术创伤较小，术后并发症发生率明显降低。我们的经验是这种技术适用于癌栓进入心房不超过2 cm者[7]。本组10例患者中有3例使用了体外循环，围术期死亡者3例，未使用体外循环者7例，围术期死亡者1例。体外循环及低温会影响血小板功能。全身肝素化可能会加重凝血功能障碍。术中出血可导致血容量不足。易出现大出血、败血症和多器官功能衰竭等危及生命的手术并发症，导致患者围手术期死亡。

Ⅳ级癌栓围手术期死亡率高达10%～40%[12，15]。死亡原因主要是心脏骤停、肿瘤栓塞以及血流动力学障碍引起的大出血、败血症和多器官功能衰竭。其中术中肺栓塞的发生率为1.5%，死亡率高达75%[16]。本组患者围手术期死亡率为30%，与其他报道相符，且本组10例患者在2015年4月至2018年1月完成，死亡案例均发生在较早期，时间上存在学习曲线，手术的熟练程度可一定程度上减少术后并发症及不良结局的发生。研究表明肾癌伴Mayo Ⅳ级下腔静脉癌栓未手术者生存期短，无远处转移者1年疾病特异性存活率(disease-specific survival，DSS)为41%，中位DSS 8个月，有远处转移者DSS为10%，中位DSS 3个月[17]。积极的外科手术能明显改善患者的预后。5年肿瘤特异性生存率可达36.1%，中位生存期为19.3个月[18]。

本研究为回顾性研究，病例数较少，随访时间短，需对更多例数的长期随访。肾癌根治性切除及下腔静脉癌栓取出术治疗Mayo Ⅳ级下腔静脉癌栓较为有效、安全。Ⅳ级癌栓延伸范围广，手术技术难度较大，充分的术前准备、丰富的解剖学知识和手术操作经验可提高手术安全性。