组合式输尿管软镜与电子输尿管软镜治疗10～20 mm肾下盏结石的临床疗效比较

谭 军,杨国胜,张 涛,邱晓拂,王炳卫,钟瑞伦,刘百川,蒋廷森,李高远,陈波特,刘跃加

(1.广东省第二人民医院泌尿外科,广东广州 510317；2.南方医科大学第二临床医学院,广东广州 510515)

肾下盏结石因为独特的解剖结构使其成为泌尿系结石中最难处理的结石之一,输尿管软镜由于具有主动弯曲及末端镜头可以二次偏转的特性,能对95%以上肾集合系统进行探查或碎石[1],使其在处理肾下盏结石中的优势越来越显著。目前直径10～20 mm肾下盏结石的治疗方式尚存争议,2018年欧洲泌尿外科指南将逆行输尿管软镜术(retrograde intrarenal surgery,RIRS)作为10～20 mm肾下盏结石的一线治疗方式[2]。电子输尿管软镜(digital flexible ureteroscope)在操控性和可视性上表现优越,但初始购置成本高,易损耗,维修费用高及维修周期长的缺点,在一定程度限制其在基层医院的广泛应用[3]。组合式输尿管软镜(modular flexible ureteroscope)是多模块化,核心组件可拆卸的单向输尿管软镜[4-5]。本研究回顾性对比组合式输尿管软镜或电子输尿管软镜联合钬激光治疗10～20 mm肾下盏结石的结石清除率、手术时间、并发症及住院时间等指标评估两种软镜的疗效及安全性,并结合自己的经验,讨论两种软镜各自的优缺点。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性收集2017年8月至2018年7月在广东省第二人民医院泌尿外科治疗的87例直径10～20 mm肾下盏结石患者资料,所有患者均经过泌尿系平片(kidneys-ureters-bladders X-ray,KUB),静脉尿路造影(intravenous urography,IVU),腹部超声和计算机断层扫描(computer tomography,CT)检查等确诊。其中41例经组合式输尿管软镜治疗(记为PolyScope组),46例经电子输尿管软镜治疗(记为URF-V),手术均由经验丰富(电子或组合式输尿管软镜≥50例/年)的医师完成。PolyScope组与URF-V组间患者的围手术期基本资料对比差异无统计学义(P>0.05,表1)。病例排除标准：①泌尿系统解剖异常(马蹄肾、肾盏憩室、输尿管狭窄、输尿管肾盂交界处梗阻、尿道狭窄不通)；②存在严重身体畸形,不能摆截石位；③术前合并严重血尿或反复发热症状；④严重肾脏积水(B超提示肾积水>3 cm)；⑤干扰手术或麻醉的合并症,例如心肌梗死、充血性心力衰竭、严重慢性呼吸道疾病、重要脏器功能衰竭、未控制的糖尿病及高血压、凝血功能障碍或目前正在进行抗凝治疗、妊娠和严重的全身性疾病或精神病；⑥没有按计划返院行双J管拔除。

组 别年龄(岁)性别(例)男女BMI侧别(例)左右结石直径(mm)结石体积(mm3)IPA(°)IL(mm)IW(mm)PolyScop组 (n=41)50.8±10.1271423.9±2.5221914.7±3.3758.8±502.542.6±7.925.3±5.110.0±2.6URF-V组 (n=46)48.5±11.8271925.0±2.9222415.1±3.1809.4±501.245.0±9.424.4±5.09.4±3.2t/χ2值-0.9440.4721.8970.2950.6330.4691.274-0.831-0.886P值0.3480.4920.0610.5870.5290.6400.2060.4080.378

BMI:体质量指数；IPA：肾盂输尿管-肾下盏漏斗部夹角;IL：肾下盏漏斗部长度；IW：肾下盏漏斗部宽度。

1.2 手术方法87例患者均于术前2周置入患侧输尿管支架管即双J管。术前均行尿常规和中段尿培养,并在干预前给予适当的抗生素。

全麻成功后将患者置于截石位,采用Wolf F8/9.8输尿管硬镜拔除双J管,并留置0.038英寸斑马导丝至肾盂后退镜,沿着导丝将F12/14的输尿管通道鞘(ureteral access sheath,UAS)放置在肾盂输尿管交界处,若放置UAS失败,则留置F6双J管1月后再手术；UAS放置成功后,将组合式输尿管软镜(PolyScope；PolyDiagnost,Bavaria,Germany)或电子输尿管软镜(URF-V；Olympus,Tokyo,Japan)通过UAS放入肾盂中,观察各个肾盏形态,调整角度寻找结石。在人工生理盐水灌注下,用200 μm激光纤维进行钬激光碎石术(SRM-H3B；Raykeen,Shanghai,China),功率设定为0.8～1.2 J,频率为15～30 Hz。在碎石前使用F1.9镍钛合金篮尽量将下盏较小的结石重新定位至中盏或上盏,若失败,则原位碎石,尽量将所有结石碎至≤2 mm；术中尽可能使用套石篮移除较大的碎片。碎石完成后均放置F6双J管,并于术后 2周拔除。

手术时间为从插入输尿管硬镜到完成双J管放置。

1.3 治疗结果及并发症评估术后第1 d行KUB,以评估碎石效果和确定双J管的位置；术后2周未拔除双J管前行KUB,确定双J管位置良好、输尿管壁与双J管间无过多残余结石附着后拔管；术后3月行CT平扫确定最终的术后结石清除率(stone-free rate,SFR)。治疗成功被定义为术后3月CT未见残余结石或残余碎片≤3 mm,即无石状态[6]。采用Clavien-Dindo分级系统评估术中和术后并发症。

2 结 果

术后3月总的结石清除率达88.5%,软镜总寻石成功率达93.1%,寻石失败的6例术中转经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy,PNL)。PolyScope组平均手术时间、住院费用高于URF-V组,差异有统计学意义(P<0.05,表2),结石清除率、碎石前套石移位率、寻石成功率和住院天数与URF-V组相比较,差异均无统计学意义(P>0.05,表2)。2组患者发热、肉眼血尿(均未输血)、疼痛的发生率相比均无统计学差异(P>0.05),2组均未出现严重输尿管损伤及感染性休克。87例患者经软镜治疗总的Clavien术后并发症分级有4例(4.6%)Ⅱ级,16例(18.4%)Ⅰ级(表3)。

表2 2组治疗效果比较[例(%)]

组 别碎前套石移位率寻石成功率结石清除率手术时间(min)住院天数(d)住院费用(元)PolyScope组(n=41)9(21.95)37(90.24)35(85.37)71.8±11.83.75±1.335 489.9±2 394.7URF-V组(n=46)16(34.78)44(95.65)42(91.30)57.8±12.53.71±1.328 190.1±5 677.8t/χ2值1.743---5.327-0.137-7.961P值0.1870.4150.506<0.050.891<0.05

表3 2组术后并发症比较[例(%)]

组 别发热肉眼血尿疼痛PolyScope组(n=41)1(2.44)6(14.63)2(4.88)URF-V组(n=46)3(6.52)5(10.87)3(6.52)χ2值-0.278-P值0.6190.5981.000Clavien-Dino分级系统ⅡⅠⅠ

3 讨 论

对于直径10～20 mm的肾下盏结石,目前的治疗选择有体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、PNL和RIRS等。相关研究表明ESWL治疗10～20 mm肾下盏结石的术后排石率约23.1%～67.7%[7-8],远低于临床诊疗需求。PNL在治疗肾下盏结石方面,其结石清除率高达95%,但与之伴随的并发症如术中术后出血、感染等风险高达50%[9]。输尿管软镜技术的不断改进及相关设备的不断更新,扩大了软镜手术的适应证(磷酸氢钙、一水草酸钙或胱氨酸组成的结石过于坚硬及阴性结石不适宜行ESWL；非常肥胖的患者行PNL建立通道可能有困难；ESWL或PNL术后存在残留的下肾盏结石；即使肾下盏结石>20 mm也可使用输尿管软镜下分期碎石治疗)[10-12]。最近RIRS治疗肾下盏结石的结石清除率>80%[13],与本研究总的结石清除率88.5%相近。由于输尿管软镜治疗肾结石具有创伤小、结石清除率高、恢复快的特点,近年已成为难治性肾下盏结石微创治疗的有效手段[14-15]。2018欧洲泌尿外科学指南也推荐其作为10～20 mm肾下盏结石的一线治疗方式。

肾下盏结石难于治疗,主要与其下盏解剖相关,尤其是IPA。BAGLEY[16]认为,软镜想要达到肾下盏,需要140°(104°～175°)的平均偏转范围,越小的IPA,软镜就需要越大的偏转角度,甚至是二次偏转。OZIMEK等[17]认为较小的IPA是预测输尿管镜损伤的首要危险因素,从这两个观点看,下盏解剖结构的确是一个重要的问题。本研究因不良的肾下盏解剖结构而导致6例手术失败,其中4例的IPA均小于30°,这与GEAVLETE[18]研究类似,IPA小于30°的肾下盏解剖会显著影响软镜进入肾下盏。RESORLU等[19]认为IPA是影响软镜术后结石清除率的重要因素。JESSEN等[13]认为IPA<30°是影响软镜治疗下盏结石术后结石清除状态的危险因素。本研究中1病例IPA过小,术中使用组合式输尿管软镜,其偏转程度需通过不断挤压手柄来调节,术中为了能进入肾下盏,术者长时间挤压手柄,甚至造成组合式输尿管软镜偏转线的损坏,这也证实了OZIMEK的观点。1例IL大于30 mm而影响手术,类似的研究有SARI等[20]认为IL>30 mm是软镜手术的决定性因素,GEAVLETE发现30°～90°的IPA同时IL> 30 mm的肾下盏解剖会影响软镜进入肾下盏。还有1例IW过于狭窄,而电子输尿管软镜头端较粗,在进入下盏过程受阻,可能因为摩擦而导致黏膜出血而进一步影响视野,最后没能成功进入肾下盏。MULTESCU等[21]报道,在22例病例中,有1例电子输尿管软镜未能接近IW<4 mm的肾盂系统,认为与电子输尿管软镜失败相关的唯一解剖学参数是IW<4 mm；KILICARSLAN等[22]认为IW(≥5 mm)是影响软镜治疗下盏结石成功的最重要解剖因素。随着手术技巧和软镜设备的进一步改良,肾下盏解剖结构尤其是IPA对软镜治疗的影响可能会进一步减弱[23]。

2种软镜的偏转角度上限均为275°,理论上在寻石方面无差异,本研究中PolyScope组的寻石成功率为90.2%,URF-V组略高(95.7%),但无统计学差异,符合预期。在碎前套石移位率、手术时间和结石清除率上,URF-V组均占优势,这和2种软镜的操控性及术者操作经验有关。组合式输尿管软镜仅具有单向主动偏转,操控性上不如电子软镜方便,需要手动旋转轴和上臂运动同时用手指挤压手柄来进行偏转,增加了操作难度,另外需要术者有较强的空间记忆能力,对初学者来说难以把握腔内方向感,可能需多次退出软镜,重新调整以寻找目标结石,以致PolyScope组的手术时间较URF-V组长,组合式输尿管软镜的前期学习曲线较长,如软镜的组装学习及操作的熟悉均需要一定的学习周期。URF-V组在碎石前使用套石篮将下盏结石定位到中上盏的成功率为34.8%,PolyScope组仅为22%(P>0.05),除了操控性外,组合式输尿管软镜较小的视野也会影响套石移位的成功率,若碎石前能通过套石篮将下盏结石尽可能得转化为中上盏结石,手术时间能在一定程度上缩短,结石清除率会进一步提高。本研究PolyScope组结石清除率为85.4%,低于URF-V组,但2组差异并无统计学意义(P>0.05),总的结石清除率为88.5%,与最近曾国华等[24]的一项多中性前瞻性随机对比研究相类似,其RIRS术后3月结石清除率为86.8%,对治疗失败的10例患者,其中6例因寻石失败及1例PolyScope组治疗失败的病例直接术中转PNL,3月后复查KUB或CT均提示无石状态；另1例PolyScope组治疗失败患者要求接受行ESWL治疗,2周后复查B超提示肾下盏仍存在约4～7 mm散在结石,2周后再次行ESWL并于3月后复查CT平扫,均提示结石清除干净；2例电子软镜治疗失败患者要求二期治疗,其中1例治疗成功,另1例复查后仍残余7～8 mm结石,经ESWL后并配合口服排石药,1月后KUB复查提示治疗成功。随着术者对组合式输尿管软镜的熟悉,组合式软镜在治疗10～20 mm肾下盏结石的SFR会进一步提高。

在住院费用上,PolyScope组较URF-V组平均多7 299元,2组差异有统计学意义(P<0.05),在耗材上除了使用套石篮、斑马导丝、输尿管通道鞘、输尿管支架管外,PolyScope组还比URF-V组多使用了一次性多腔道内窥镜导管,其成本不能走医保途径,所以总体上PolyScope组的住院费用较URF-V组稍高,但组合式输尿管软镜的使用能相应地减少医院科室成本,因为电子输尿管软镜的购买成本昂贵,日常维护、损坏后维修费用高、维修周期长,而组合式输尿管软镜的出现,在一定程度上解决了电子软镜成本高的问题。组合式输尿管软镜的核心部件(如光学成像光纤)是可拆卸的,而且外表有坚韧的金属网包裹提供了良好的保护,所以耐用性提高；某些磨损的部件(如镜体),可以现场快速单独更换,而不像电子软镜需对整个仪器进行维修,这大大降低了维修成本,同时避免了手术中断[25]。

87例患者经软镜治疗总的术后并发症多数是轻微的(Clavien Ⅰ级或Ⅱ级),如疼痛和血尿经对症处理后均缓解,未发生术中输尿管穿孔、撕脱等严重并发症。最常见并发症是发热,在我们的研究中,2组的感染率相似,发热和术中灌注引起的肾盂内压相关[26],当肾盂内压力(renal pelvic pressure,RPP)升高超过3.94 kPa(40 cmH2O)时,会导致带菌的尿液反流进入肾实质血管内,从而引起菌血症、感染性休克等并发症,而我们采取的注射器生理盐水人工低压冲洗[27]可根据术中的情况调节压力,如视野清晰,建议术中灌流速控制在10～20 mL/min,维持RPP的低压状态有助于减少术中对灌洗液的吸收以及术后感染的发生率。

组合式输尿管软镜的操控性和清晰度上不比电子输尿管软镜,但在临床上的应用也有优点：①由于昂贵的光学成像光纤由外科医生自己管理,其他相对便宜的部件如内窥镜导管由工作人员处理,而手术和手术外损害的可能性较小,因此仪器的使用寿命延长；②光学通道被保护玻璃板覆盖,光学成像光纤不直接与患者接触,无需对光纤进行消毒,通过更换一次性多腔道内窥镜导管,便能迅速连台手术,提高手术效率；③多腔道内窥镜导管通过适当的消毒,可以在不损害镜子的情况下重复使用,提高成本效益[28]；④组合式输尿管软镜不存在类似电子软镜持续偏转恶化的情况,因每次都更换新的导管,故每次手术均能保持最大的偏转角度。

综上所述,组合式输尿管软镜治疗10～20 mm肾下盏结石的安全性和疗效与电子输尿管软镜相当,组合式的设计在耐用性、经济性、光学质量方面的实用性表现良好,使其成为更好、更具成本效益的选择,为克服电子软镜的脆弱性及昂贵的维修成本提供了有效解决方案。我们的研究规模较小,难以避免偏倚,要验证组合式输尿管软镜治疗10～20 mm肾下盏结石的优势及两种软镜之间的临床疗效,仍需进行大样本前瞻性多中心的临床随机试验。