多学科综合治疗模式在肾癌伴静脉癌栓患者临床诊治中的作用

刘 茁,唐世英,范雯怡,张洪宪,田晓军,王国良,张树栋,黄 毅,王俊杰,王 皓彭 冉,刘剑羽,何 为,葛辉玉,王淑敏,李丽伟,陆 敏,郑 清,蒋 斌,赵 鸿, 马力文0,马潞林

(北京大学第三医院：1.泌尿外科；2.医务处；3.肿瘤放疗科；4.放射科；5.超声科；6.病理科；7.麻醉科；8.普通外科；9.心脏外科；10.肿瘤化疗科,北京,100083)

肾癌作为泌尿系统常见的恶性肿瘤,占成人恶性肿瘤的2%～3%[1]。局部进展期肾癌中有4%～10%合并下腔静脉癌栓[2]。未经治疗的肾癌合并下腔静脉癌栓患者自然病程短,预后差,其中位生存时间约5个月,1年内肿瘤特异性生存率约29%[3]。近年来,我国肾癌伴下腔静脉癌栓发病率呈增多趋势。肾癌伴下腔静脉癌栓综合治疗方面将成为未来发展方向。泌尿系肿瘤多学科综合治疗(multi-disciplinary treatment,MDT)是由泌尿外科、肿瘤放疗科、放射科、超声诊断科、病理科、麻醉科、普通外科、心脏外科、肿瘤化疗科等多学科专家围绕某一泌尿系肿瘤疾病进行讨论,在综合各学科意见的基础上为肿瘤患者提供全方位、个性化、连续性、高质量、可执行诊疗方案的临床治疗模式。泌尿系肿瘤MDT以肾癌伴下腔静脉癌栓患者为中心,将多学科的诊治优势强强联合,以期达到临床治疗的最大获益。让每个患者获得最适合的治疗措施。本文回顾性分析2015年2月至2018年7月我院收治的149例肾癌合并下腔静脉患者的临床资料,所有患者均行MDT模式学术讨论。总结泌尿系肿瘤MDT模式在肾癌伴下腔静脉癌栓患者临床诊治中的作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析149例患者的临床资料。所有患者均在术前和术后行MDT模式学术讨论。肾癌伴下腔静脉癌栓的诊断需要结合患者的临床症状、体征、实验室检验、影像学检查综合判断。对149例肾癌伴下腔静脉癌栓患者进行细致的病史询问及体格检查。针对下腔静脉癌栓的影像学检查项目有：①泌尿系超声检查,包括肾脏B超、下腔静脉血管超声及超声造影检查、超声心动图检查、麻醉后术中经食管超声检查(仅Mayo Ⅲ至Ⅳ级患者)；②泌尿系计算机断层扫描(computed tomography,CT)平扫及增强检查；③磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)平扫及增强检查。其他选择影像学检查项目包括：①胸部CT明确有无肾癌肺部转移；②核素肾图评价对侧肾功能；③核素骨显像检查明确有无肾癌骨转移(仅对有骨痛症状者)；④头部MRI扫描检查(仅对有神经系统症状者)；⑤PET-CT明确有无全身远处转移(仅经济可承担者)。必备的实验室检查项目包括：尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶等。术前除外合并出血性疾病、心肺功能不全、不能耐受麻醉及手术等手术禁忌者。采用美国麻醉医师协会(the American Society of Anesthesiologists,ASA)分级方法根据患者体质状况和手术危险性进行分类。149例患者中,男性109例,女性40例。左侧53例,右侧95例,双侧1例。合并Mayo 0级患者32例,Mayo Ⅰ级患者37例,Mayo Ⅱ级患者46例,Mayo Ⅲ级患者20例,Mayo Ⅳ级患者13例,其中1例双侧肾癌伴静脉癌栓患者,左侧Mayo 0级,右侧Mayo Ⅰ级。

1.2 MDT讨论明确患者的临床诊断,确定其符合MDT讨论模式的入选标准。签署患者知情同意书并提出MDT申请。组建团队成员并确定讨论时间、地点。参与MDT讨论后记录并总结归纳会诊意见。与患者及家属沟通,告知MDT讨论结果。

1.2.1泌尿外科汇报内容 ①症状与体征方面：是否有血尿、腰痛及腹部包块等；是否表现出贫血、下肢水肿、精索静脉曲张、上腹部不适、腹水、腹壁表浅静脉曲张等；是否表现副肿瘤综合征的表现；②针对于下腔静脉癌栓的影像学检查中的阳性表现及重要的阴性表现；③实验室检查项目中的阳性表现及重要的阴性表现；④归纳总结患者的病例特点。由泌尿外科主治医师补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及初步的诊疗计划。由泌尿外科主任/副主任医师阐述对患者疾病的诊断、鉴别诊断、当前诊疗措施分析及下一步诊疗意见。

1.2.2超声科重点讨论内容 ①肾脏超声：肾脏肿瘤的侧别、位置、直径、与肾脏血管及集合系统的关系等；肾上腺有无受侵、淋巴结有无转移及下腔静脉癌栓是否存在。②下腔静脉血管彩色多普勒超声及超声造影：通过检测癌栓中脉管频谱,判断下腔静脉内癌栓的大小、部位、长度,通过血流灌注信息协助判断下腔静脉梗阻程度。③超声心动图：判断有无右心房癌栓。

1.2.3放射科重点讨论内容 ①泌尿系CT平扫及增强扫描：判断临床分期及下腔静脉癌栓的Mayo分期。更准确地判断癌栓顶端的位置、长度、最大径、占下腔静脉管壁周径比例以及是否浸润下腔静脉壁等,此外还要评估肾门淋巴结、肾上腺是否转移等。鉴别静脉内栓子的性质。②下腔静脉MRI扫描。更准确地明确癌栓长度、癌栓是否侵犯下腔静脉壁等。鉴别癌栓与血栓。

1.2.4泌尿外科重点讨论内容 ①对肾癌伴下腔静脉癌栓患者进行美国Mayo医学中心分级。不同的Mayo分级对应不同手术策略。②初步评估手术复杂性、失血量、输血可能性和围手术期并发症的类型及应对方案。③手术途径：完全后腹腔镜途径、后腹腔镜联合经腹腔途径、后腹腔镜联合开放途径、开腹途径、开腹途径且开胸(不进行体外循环)、开腹途径且开胸(进行体外循环)。④血管阻断类型：肾静脉；下腔静脉远心端、健侧肾静脉(或肾动脉)及下腔静脉近心端；下腔静脉远心端、健侧肾静脉、肝动脉及门静脉、下腔静脉近心端。⑤是否切断肝短静脉；是否游离暴露肝脏；是否术中游离膈肌中心腱或切开膈肌；是否使用术中超声探查癌栓顶端；是否使用气囊尿管辅助技术等。

1.2.5麻醉科重点讨论内容 ①结合癌栓的Mayo分级,明确具体手术方式并制定完善的麻醉计划；②采用美国麻醉医师协会ASA分级方法根据患者全身健康情况与疾病严重程度,对患者术前情况进行评估分级；了解其心肺肝肾和中枢神经系统等重要脏器的功能,了解并确定患者存在的麻醉相关危险因素；③癌栓脱落或癌栓上附着血栓脱落的风险评估,肺栓塞发生的可能性及应对策略；④经食道超声心动图对于癌栓末端位置的监测。

1.2.6普通外科重点讨论内容 ①对于Mayo Ⅲ级及以上的癌栓,术中除游离肝下下腔静脉外,是否还需要充分游离、暴露肝脏；②对于肿瘤侵犯肠道及肝脏者,明确是否需要进行联合脏器切除术。

1.2.7心脏外科重点讨论内容 明确癌栓的Mayo分级,判断是否需要采用体外循环,即心肺分流术(cardiopulmonary bypass,CPB)。

1.2.8肿瘤放疗科重点讨论内容 评估患者是否符合术前立体定向放疗辅助外科手术治疗或术后辅助放疗；安全性方面需要注意放疗毒性。

1.2.9肿瘤化疗科重点讨论内容 患者是否适合进行术前靶向治疗,以降低局部晚期肿瘤分期,方便手术切除,改善患者预后。是否适合进行术后靶向治疗。

1.2.10病理科重点讨论内容(术后病例回顾环节)肿瘤病理类型、国际泌尿病理学会/世界卫生组织(International Society of Urological Pathology/ World Health Organization,ISUP/WHO)核分级、肾周脂肪组织是否受侵,肾盂、肾窦、输尿管断端是否受侵,肾周淋巴结是否转移,同侧肾上腺是否受侵,下腔静脉管壁受侵等。

2 结 果

149例肾癌伴静脉癌栓的患者(基本临床资料见表1)均接受了泌尿系肿瘤MDT团队(泌尿外科、肿瘤放疗科、放射科、超声诊断科、病理科、麻醉科、普通外科、心脏外科、肿瘤化疗科等)讨论,在综合各学科意见的基础上执行了MDT临床治疗决策,包括术前准备、手术方式、术中特殊状况的应对策略、术后并发症的预防与治疗策略等等。MDT决策执行方面,根据放射科、超声诊断科、麻醉科、普通外科、心脏外科及泌尿外科多学科讨论分析,获得精确术前评估,从而使得更多的患者获得手术机会,同时降低术后并发症的发生风险。根据病理科的患者术后病理回报情况以及肿瘤化疗科、肿瘤放疗科的联合讨论,决定下一步随访策略及术后辅助治疗。所有患者均根据MDT团队的讨论结果进行临床治疗决策,手术均顺利完成,未出现术中死亡病例。行腹腔镜手术66例,开放手术70例,腹腔镜联合开放途径13例。平均手术时间(332.8±121.3)(136～561)min,平均术中出血(1 367.6±1 610.4)(20～10 000)mL,平均输注悬浮红细胞(1 586.1±1 377.7)(0～10 400)mL。术前血肌酐(101.0±76.1)μmol/L,术后血肌酐(119.6±118.5)μmol/L,二者间统计学无差异(P=0.094)。MDT预期疗效方面方面,平均住院时间(10.8±5.5)(4～39)d。36例患者出现并发症,其中严重并发症(改良Clavien分级≥3级)9例。术后随访方面,共139例患者获得随访,10例患者失访。平均随访时间(11.3±8.6)(1～37)个月。术后行靶向治疗50例。随访期内,患者因肿瘤死亡12例,肿瘤复发5例,肿瘤转移28例(表2)。

表1 149例Mayo 0～Ⅳ期肾癌癌栓患者的基本临床资料

项目例数/x±s年龄(岁)57.2±13.8性别 男109 女40体质量指数23.3±3.8肿瘤侧别 右53 左95 双侧1术前血肌酐(μmol/L)101.0±76.1∗左侧肾小球滤过率 (mL/min)44.7±16.1右侧肾小球滤过率 (mL/min)42.0±15.4术后血肌酐(μmol/L)119.6±118.5∗项目例数/x±sASA分类 110 2117 322Mayo分级 Mayo 032∗∗ Mayo Ⅰ37∗∗ Mayo Ⅱ46 Mayo Ⅲ20 Mayo Ⅳ13术前肺转移 否123 是26

*术前、术后血肌酐无显著差异(P=0.094);**其中1例双侧肾细胞癌合并双侧静脉癌栓形成,左侧Mayo 0级癌栓,右侧Mayo Ⅰ级癌栓。

表2 Mayo 0～Ⅳ期肾癌癌栓患者术中、术后及随访情况

项目例数/x±s手术方式项目例数/x±s同侧肾上腺受侵 完全腹腔镜66 否140 开放70 是 9 腹腔镜联合开放13住院日(d)10.8±5.5同侧肾上腺切除术围手术期并发症 否66 否113 是83 是36手术时间(min)332.8±121.3改良Clavien并发症分级失血量( mL)1 367.6±1 610.4 1 3红细胞输注( mL)1 586.1±1 377.7 225病理类型 3 1 透明细胞癌119 4 5 乳头状癌15 5 2 未分类肾细胞癌4随访时间(月)11.3±8.6 肾母细胞瘤3术后辅助治疗 尤文肉瘤1 否76 鳞状细胞癌1 靶向治疗50 其他6 其他23肿瘤直径(cm)8.9±3.6肿瘤特异性死亡肿瘤病理分级 否137 13 是12 254肿瘤复发 358 否144 434 是 5淋巴结转移肿瘤转移 否137 否121 是12 是28

3 讨 论

MDT模式即相对固定的多个临床专科医师定时、定点对某一种疾病患者的诊断治疗进行共同讨论,制订出对患者最适合、最优的诊治方案,由一个临床专科予以执行,以最适当的经济费用取得最好的治疗效果,同时最大限度地改善患者的生活质量[4]。在既往20多年中,多学科团队MDT综合诊治模式已成为复杂疾病临床决策的主要途径。MDT模式的优势在于其强调以患者为中心,并将患者的个体化治疗与精准医学进行拓展和整合,达到更高效的目的[5]。1996年,英国癌症治疗中心将MDT模式写入国家癌症诊治指南[6],即所有肿瘤患者都可以在MDT模式的协作下进行临床诊治,包括诊断、治疗计划和随后的手术。随后,美国临床肿瘤学会与欧洲肿瘤内科学会相继将MDT模式作为癌症诊治流程中的必要组成部分写入指南[7]。在美国和澳大利亚,MDT模式不具有强制性,但在大型医疗中心中应用较为广泛[8]。在西班牙,MDT模式被广泛应用在胃肠外科、乳腺外科及血液内科[9]。美国综合肿瘤网络中心(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南推荐消化系统肿瘤及头颈部肿瘤的诊断治疗方案必须经MDT讨论后决定[10]。

在我国,MDT模式虽然在恶性肿瘤的诊治方面处于重要地位,但由于实际执行过程中的困难,目前仅有少部分医疗中心进行相关报道。在头颈肿瘤方面,朱桂全等[11]探究了MDT模式在头颈肿瘤综合治疗中的探索及意义,认为MDT模式可最大限度地发挥各学科专长,加强学科协作,对于肿瘤患者的规范化、个体化治疗具有重要意义,但目前相关模式仍不完善,需要在临床实践中进一步发展和完善。陆明等[10]在消化系统肿瘤方面进行了MDT模式的探索,进行了407例消化系统肿瘤多学科讨论。作者发现MDT诊治模式已经成为肿瘤治疗的主要方向,但能够开展MDT的中心仍远远无法满足患者的需要,还应将MDT诊疗理念充分普及,进行进一步推广,使得更多的患者从中获益。在泌尿系肿瘤方面,JALIL等[12]回顾了单中心MDT模式讨论情况,68%的临床医生认为MDT讨论能够提高诊治肿瘤患者的效率,更快得到临床决策。在我国,泌尿系肿瘤MDT模式仍处在起步阶段,目前国内关于泌尿系肿瘤方面MDT的报道较少,仅有少数中心对泌尿系肿瘤开展MDT模式。杨耀景等[13]报道了前列腺癌典型病例的MDT模式。如不参考MDT模式,那么该患者将会在多个科室分别进行诊治,这大大增加了患者的就诊成本和精力。

我院在国内率先开展肾癌合并静脉癌栓MDT模式,并取得了一定的成效。MDT模式合理有效地利用和整合医疗资源,较大程度发挥各学科医师的优势,提高疾病治疗效果[14]。我们认为MDT模式具有以下优势：①当前医疗学科分科较细,专业范围的较窄可能造成诊疗上的偏差,影响疗效。MDT模式将各个学科相互融合,组成“科室联合体”,使得具备各专业知识、技能和经验的专家聚集在一起,在技术、治疗方法、治疗理念上达成共识,避免单一学科的局限性和片面性,提高疾病的治疗效果[15]。②MDT模式能够为患者提供“个体化”临床诊疗决策,做到以患者为中心。多科室多专家为一名患者服务,以减少患者就诊的时间和精力。患者可在较短的时间内获得高效的优化诊疗方案。这种模式还可提高了患者的满意度,为构建和谐的医患关系打下基础。③MDT模式能够综合全面地结合患者的家庭经济状况、身体状况、心理承受能力。在权衡利弊后,确定出科学、合理、规范的最佳治疗方案。④在MDT模式讨论中,各个学科分享对于该类疾病的最新科研发展动态,做到临床决策紧随学术进展前沿。⑤MDT模式讨论能够成为一种教学案例,为低年资与基层医院医生搭建一个与临床密切结合的学习平台。⑥我院泌尿系肿瘤MDT团队通过学术讨论,提高了团队凝聚力和各个科室间相互协调能力,从而提高临床疾病诊治效率和准确性,促进了我院泌尿系肿瘤多学科诊治的发展。

需要特别指出的是,全院联合会诊作为我国各大医疗中心对于复杂疾病患者所进行的医疗模式并不能等同于MDT模式。MDT模式更强调固定的团队诊治固定的某一个病种,前者在专病领域较后者有更深入的发展和提升。全院联合会诊主要根据患者的情况组织不同科室进行讨论,更加偏向解决患者单次的问题。SARKAR等[16]关注了降低MDT讨论效果的因素,包括讨论时间短,临床信息不充足,病例讨论方法不系统等。因此,在进行MDT讨论之前,应当尽量提供完整的病例资料,包括对病史、查体、检验及影像学资料等,同时还要对患者的治疗意愿进行充分了解,这样才能提高MDT的效率,充分发挥MDT作用。在MDT讨论后,还应当积极监测患者是否全部执行MDT决策,只有充分执行决策才能达到MDT讨论的效果。

虽然MDT模式是肾癌伴静脉癌栓治疗的趋势和方向,但目前仍处于探索、完善阶段,需要在实践中不断发展和完善。我院在应用MDT模式的同时也在不断总结经验,通过多学科协调合作,最大限度发挥各个学科的优势,使患者得到最优化的多学科治疗方案,能够接受到性价比最高的治疗受益。