不同性别老老年心肌梗死患者血脂水平及冠脉病变严重程度差异的分析

阚晨星，马向红

（天津医科大学第二医院心脏科，天津心脏病学研究所，天津300211）

我国冠心病发病率和死亡率呈上升趋势，血脂异常可对心血管系统造成损害，增加急性心肌梗死的发病危险。一项前瞻性观察老年人高血脂是否仍是增加冠心病（CHD）危险的因素，高龄（80岁以上）老人是否需要调脂治疗的研究[1]提示高胆固醇仍是增加老年人（甚至80岁以上老人）AMI及CHD死亡危险的因素。21世纪是一个老龄化的社会,随着老年人口的不断增加,老老年（年龄＞80岁）冠心病患者也逐年增加。国外研究表明,因冠心病致死的患者中年龄＞65岁的老年人占80%,而年龄＞85岁的老年人，50%死于冠心病[2]。而目前的多数的临床实验均将老老年（≥80岁）患者排除在外，故研究年龄大于80岁老老年心肌梗死患者的血脂情况，将为广大老老年患者的治疗提供帮助。相关研究显示，女性冠心病的发病年龄较男性平均晚10年，发生严重临床事件（如心肌梗死、猝死）较男性平均晚20年[3]，在中国女性死因排序中，冠心病已超过了脑卒中和肿瘤，成为首要死亡原因。2004年美国心脏病学会（ACC）资料表明，在发达国家和地区，有2/3女性猝死患者死于生前未曾发现的冠心病，冠心病已成为女性死亡和致残的主要病因。由于女性自身生理和内分泌功能的不同，使其危险因素在一定程度上有别于男性。故本文探讨不同性别老老年急性心肌梗死患者的血脂特点，分析其与冠脉病变的程度关系，旨在对不同性别的老老年冠心病患者提供相应的诊疗依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月-2017年12月于天津医科大学第二医院诊治的高龄（≥80岁）急性心肌梗死患者201例。诊断符合文献标准[4]，并行冠脉造影者。男106人，女95人。排除标准：（1）先天性心脏病、心肌病心肌炎或大动脉炎患者。（2）急性心肌梗死患者发病前接受他汀治疗者。（3）合并慢性心力衰竭者。（4）合并甲亢、肝功能肾功能衰竭或恶性肿瘤患者。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 将收集到的病例依据性别分为男女两个亚组，根据冠脉造影结果进行Gensini评分，即以冠脉血管的狭窄严重程度为标准对冠脉病变的严重程度进行定量分析，具体算法为狭窄＜25%为 1分，≥25%～＜50%记为 2分，≥50%～＜75%记4分，≥75%～＜90%记8分，≥90%～99%记为16分，≥99%记32分。各段所占权重为：左主干5分，前降至近、中、远端分别为2.5分、1.5分、1分，第一，第二对角支分别为1分、0.5分，回旋支近端、中远端分别记为2.5分、1分，钝缘支1分，后降支1分，后侧支0.5分，右冠近、中、远段以及后降支分别记1分。将各段狭窄的得分与所占权重相乘，后相加即为Gensini评分。

1.2.2 临床资料收集 记录年龄、高血压、糖尿病、吸烟及饮酒史。

1.2.3 实验室指标 急性心肌梗死发病24 h内，采取清晨空腹静脉血。记录总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）、尿酸(UA)、肌酐(SCr)、尿素氮（BUN）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶(ALT)、直接胆红素（DBIL）、间接胆红素（IBIL）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、白细胞（WBC）、红细胞（RBC）、血红蛋白（HB）、中性粒细胞百分比（NEU）、淋巴细胞百分比（LYM）、血小板（PLT）。

1.3 统计学方法 应用SPSS21.0软件进行统计分析，计量资料采用±s表示，比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 男性组与女性组临床资料比较 女性患者总计95人，其中高血压66人，糖尿病35人，有吸烟史者17人，饮酒史3人；男性患者总计106人，高血压64人，糖尿病44人，有吸烟史者34人，饮酒史24人。老老年急性心肌梗死患者中，高血压与糖尿病的患病率并未存在差异，吸烟率与饮酒率男性高于女性，见表1。

表1 不同性别老老年心肌梗死患者病史比较表Tab 1 Comparison of medical history of elderly patients with myocardial infarction between different genders

2.2 男性组与女性组年龄及实验室检查比较 男性组平均年龄为（83.11±3.11）岁，女性组平均年龄为（82.54±2.16）岁，肾功能、肝功能、血常规两组均无异常，见表2。

表2 不同性别老老年心肌梗死患者一般情况比较表Tab 2 Comparison of general conditions of elderly patients with myocardial infarction between different genders

2.3 男性组与女性组血脂比较 2011年，ESC/EAS血脂指南对冠心病高危人群的血脂LDL控制目标定为1.8 mmol/L以下，入选患者中可以看到无论男女，大于80岁以上老老年心肌肌梗死患者LDL平均水平均高于目标值。且女性患者的血脂水平各项均高于男性，见表3。

表3 不同性别老老年心梗患者血脂差异表Tab 3 Table of differences in blood lipids in elderly patients at different ages

2.4 冠脉病变严重程度Gensini评分 取评分中位数进行分组，认为小于75分患者血管病变较轻，大于等于75分患者血管病变较重。对不同性别患者血管严重程度进行比较，可见血管病变程度并无显著差异。男女两组的病变严重程度见表4。

表4 不同性别老老年心肌梗死患者病变程度差异表Tab 4 Table of differences in lesion severity among elderly patients with myocardial infarction in different genders

3 讨论

血脂异常在心血管疾病的发生发展中起重要作用。有研究表明[5]，在引起首发心梗的事件中，LDL是贡献权重最大的传统危险因素。另有研究显示[6]，血清TC或LDL水平与冠心病的发病呈正相关，HDL与冠心病的发病呈负相关。

血脂代谢紊乱是影响动脉粥样硬化斑块形成与发展的一项重要危险因素。2011年ESC/EAS血脂指南对冠心病高危人群的血脂控制目标定为1.8 mmol/L以下，本调查结果显示，老老年女性心梗患者 LDL 均值为（3.12±1.01）mmol/L，老老年男性心梗患者的 LDL 均值为（2.71±1.03）mmol/L，说明大部分冠心病心肌梗死患者高危人群血脂控制远未达到降脂目标，故为了减少冠心病患者发生心血管不良事件，老老年患者仍需要降血脂治疗。80岁以上高龄老人常患有多种慢性疾病需要服用多种药物，高龄患者大都存在不同程度的肝肾功能减退，故调脂药物的选择需要个体化。本研究发现，大于80岁的急性心肌梗死患者，女性LDL、HDL、TC、TG水平均高于男性，且结果具有统计学意义。这可能是因为老老年女性因雌激素水平降低减弱了其对血管的保护作用，使得其较同龄男性存在更严重的血脂异常。而通过对不同性别的老老年心肌梗死患者血管造影进行Gensini评分后发现，不同性别间的血管病变程度未见显著差异，血脂水平不同并未影响冠脉病变程度，这可能是因为病变的严重程度受多种因素共同影响。

一项研究表明[7]，在中国超过1/4的心肌梗死患者有≥3个可纠正的危险因素，而在可纠正的危险因素中，吸烟、高血压、脂代谢异常位列前三。性别比例方面，我国急性心肌梗死女性约占26%，西方国家这一比例为29%～35.6%[8-10]。可能原因如下：女性患者症状不典型容易漏诊，其次我国经济较西方国家落后且女性经济地位较低造成女性患者就诊率低。就危险因素方面来说[11]，2015年1～12月中国急性心肌梗死注册登记的16 652例急性心肌梗死(AMI)患者，男性患者的吸烟、高血压、饮酒等均有较高比例（与女性患者相比）。这与我们的调查类似，入选的201名患者中，男性患者的吸烟率、饮酒率，高于女性患者，差异有统计学意义，男性高血压患病率略高于女性，糖尿病患病率略低于女性，无统计学意义。有文献表明[12]，近期过度不良生活方式是男性心肌梗死的重要诱因之一，因此，对于老年男性患者，在控制血脂的同时，改善生活方式，合理控制血压、血糖是减少心血管不良事件的关键。总之冠心病是一个多因素疾病，发病原因发展过程受多种因素影响，其不良事件的发生是多种因素的共同结果，针对不同性别老老年冠心病患者分析其危险因素，个体化治疗应在以后的治疗中引起重视。

本研究的局限性：本文回顾性的纳入患者均为心梗后24 h内抽取空腹静脉血，有报道称急性心肌梗死患者24 h内血脂偏低，因此可能造成一定程度上的偏差。纳入的患者较少，故未能对病变严重程度进行精细分组。