加速康复外科对肝癌术后长期生存的影响

章旭峰 黄丽丽 唐成武

[摘要] 目的 探讨加速康复外科肝癌患者术后长期生存的影响。 方法 选取于2013年7月～2015年7月间在本院行开放手术治疗76例肝癌患者，其中37例患者接受加速康复外科治疗措施（ERAS组），其余 39例患者接受常规治疗措施（对照组）。比较两组患者术后长期生存率。 结果 在术后3年内，对照组有19例复发，无复发生存率为51.28%（20/39）;而ERAS组有16例复发，无复发生存率为 56.76%（21/37），故两组3年无复发生存率无显著差异（P=0.5163;风险比：1.2433;95%CI：0.6408～2.4123）。在术后3年内，对照组有14例死亡，3年总生存率为 64.10%（25/39）;而ERAS组有12例死亡，3年总生存率为 67.57%（25/37），故两组3年总生存率比较无显著差异（P=0.8006;风险比：1.1035;95%CI：0.5114～2.3812）。 结论 加速康复外科措施应用于肝癌患者围手术期，不会对其术后长期生存产生不利影响。

[关键词] 肝癌;加速康复外科;肝切除;长期生存率;围手术期

[中图分类号] R657.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）18-0132-04

[Abstract] Objective To explore the effects of enhanced recovery after surgery（ERAS） on long-term survival of patients with liver cancer. Methods From July 2013 to July 2015， 76 patients with liver cancer were given open surgery in our hospital， and 37 cases of them were treated with enhanced recovery after surgery（ERAS） while the remaining 39 patients received routine care（control group）. Long-term survival was compared between the two groups. Results Within three years after surgery， 19 patients in the control group had a relapse with a relapse-free survival rate of 51.28%（20/39）. In the ERAS group， 16 patients had a relapse， and the relapse-free survival rate was 56.76%（21/37）. There was no significant difference in 3-year relapse-free survival rate between the two groups（P=0.5163; hazard ratio： 1.2433; 95%CI： 0.6408-2.4123）. During three years after surgery， control group had 14 deaths with a 3-year overall survival rate of 64.10%（25/39）; ERAS group had 12 deaths with 3-year overall survival rate of 67.57%（25/37）. No significant difference was observed in the 3-year overall survival rate between the two groups（P=0.8006; hazard ratio：1.1035; 95%CI：0.5114-2.3812）. Conclusion Application of ERAS into the perioperative period of liver cancer has no adverse effect on patients long-term survival after surgery.

[Key words] Liver cancer; Enhanced recovery after surgery（ERAS）; Hepatectomy; Long-term survival rate; Perioperative period

肝癌是我國目前第四位常见的肿瘤，其致死率位列第三，已经成为严重危害国民健康的公共卫生难题[1]。手术切除是目前除肝移植之外针对肝癌最有效的治疗手段[2]。然而肝癌手术往往给患者带来巨大的手术创伤和全身应激反应，导致术后肝脏功能受损、恢复缓慢、生活质量下降且影响后续治疗[3]。加速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是上世纪70年代兴起的以减轻术后应激、加速术后康复为目的的围手术期干预措施[4]。ERAS措施的成功实施需要麻醉、外科和护理等多学科相互配合。护理措施贯穿了ERAS全程，与麻醉和外科手术紧密结合，起到了非常重要的作用[5]。本研究旨在探讨ERAS措施对肝癌患者术后无复发生存及总生存的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料

纳入2013年7月～2015年7月间在本院接受手术治疗的76例肝癌患者，37例患者接受ERAS措施 （ERAS组），39例患者接受常规治疗护理措施（对照组），两组其余治疗相同。纳入标准：年龄75岁以下;肝癌可切除;肝功能Child-pugh A-B级;无其他手术禁忌证。排除标准：肝功能Child-pugh C级;肝内弥漫性转移。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法

加速康复组采用ERAS理念指导下的治疗及护理措施（由术前、术中和术后3个阶段组成），对照组采用常规治疗护理措施处理（表2）。

1.3 观察指标

根据患者就医记录及随访记录收集患者复发及死亡时间，比较两组3年无复发生存率及总生存率。

1.4统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验;生存资料采用Kaplan-Meier法分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者无复发生存率的比较

在术后3年内，对照组有19例复发，无复发生存率为51.28%（20/39）;而ERAS组有16例复发，无复发生存率为56.76%（21/37），故两组3年无复发生存率无显著差异（P=0.5163;风险比：1.2433;95%CI：0.6408～2.4123）（图1）。

2.2 两组患者总生存率的比较

在术后3年内，对照组有14例死亡，3年总生存率为64.10%（25/39）;而ERAS组有12例死亡，3年总生存率为67.57%（25/37），故两组3年总生存率无显著差异（P=0.8006;风险比：1.1035;95%CI：0.5114～2.3812）（图2）。

3 讨论

手术切除是目前除肝移植之外针对肝癌最有效的治疗手段。但是肝切除手术创伤巨大，往往会给患者带来巨大的生理和心理的应激反应，导致机体内环境及免疫功能紊乱[6，7]，影响术后恢复，降低肝切除术后的生活质量[8，9]。传统的围手术期措施很难有效降低手术应激反应，因此临床上需要开展更为创新的围手术期治疗护理措施，以减轻术后应激，加速术后恢复。

加速康复外科理念是上世纪70年代兴起的旨在减轻手术应激，加速术后康复的围手术期干预措施[4，10，11]，采用了很多不同以往的措施[12，13]。经过临床验证，ERAS被证实能极大减轻术后应激，加快术后康复[14]。

ERAS在肝脏外科的应用相对胃肠外科起步晚，虽然近年有少量研究将ERAS应用于肝脏手术的报道[15]，但国内肝脏外科医师对于ERAS在临床的应用较国外滞后。2015年由中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会通过对已发表文献进行分析和总结、以循证医学为依据，发表了肝胆胰外科术后的加速康复专家共识（2015版）[16]，以期望促进肝切除手术患者的术后快速康复，其用于临床实践并取得了阶段性成果[17]。ERAS措施的成功实施需要麻醉、外科和护理等多学科相互配合。护理措施贯穿了ERAS全程，与麻醉和外科手术紧密结合，起到了非常重要的作用，如术前的心理护理、术中的保温、术后早期下床等均需要护理团队配合。ERAS措施能有效减轻其生理及心理应激反应，减轻疼痛及不适，降低术后并发症，缩短住院时间，使患者达到快速康复[5]。

虽然ERAS运用于肝癌患者，取得了非常良好的近期疗效，但是关于加速康复外科对肝癌术后患者长期生存的研究资料少见。本研究采用了完整的围手术期ERAS理念指导下的措施[18-21]：①术前给予心理疏导，减轻术前焦虑，以便患者更好的面对手术，完成术前准备，减少术后应激对肝脏的刺激;②不常规行肠道准备，减少了对肠道微生态环境的干扰，减少了肠道菌群移位及肠源性内毒性对肝脏的损害;术前饮用葡萄糖液不仅可减轻饥饿感，减少对机体内稳态干扰[22];③术后早期拔除导尿管可促进早期下床，促进机体及肝功能恢复;④控制术中输液量，能减轻脏器负担，减少肝淤血;⑤术后早期饮食，能促进胃肠道功能恢复，增加肝脏营养供给，促进肝脏蛋白合成代谢及肝细胞再生，增强术后机体免疫力[23，24];⑥术后合理镇痛能进一步促进术后早期下床，减轻应激反应，促进机体及肝功能恢复。

本研究观察到术后3年照組的无复发生存率为51.28%，而ERAS组的无复发生存率为56.76%，两组3年无复发生存率无显著差异（P=0.5163）。同样，在术后3年对照组的总生存率为64.10%，而ERAS组的总生存率为67.57%，两组3年总生存率无显著差异（P=0.8006）。目前关于加速康复的研究多关注于围手术期的近期疗效，而针对术后长期生存影响的研究仍然少见。有研究[25]显示加速康复能显著改善Ⅱ～Ⅲ期结直肠癌患者的术后长期生存，可能是由于加速康复使患者能更早的进行术后辅助化疗，使肿瘤切除后至第一次化疗的时间窗更短。本研究中有部分患者术后并未接受辅助化疗，而未体现出ERAS的优势。而且，本研究为小样本回顾性研究，因此需要大样本前瞻性研究来进一步探索ERAS对肝癌术后长期生存的影响。

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（收稿日期：2019-01-15）