肝硬化相关急性肾损伤30天内死亡的相关因素分析

徐强 马燕 郭峰 王晓波 王晓忠

急性肾损伤(acute kidney injury，AKI) 主要表现为肾小球滤过率急剧下降，血肌酐( SCr) 和尿素氮迅速升高，是终末期肝病常见的并发症之一。相比于非肝硬化患者，肝硬化患者更容易发生AKI，发生率为20%～50%，30 d病死率是未合并AKI 患者的10倍，在肝硬化住院患者中AKI是导致疾病进展、预后不良以及病死率增加的重要因素[1-3]。国际腹水俱乐部于2015年更新的肝硬化AKI的诊断标准是：SCr 水平在48 h内升高≥26.5 μmol /L，在前7 d内SCr 水平比基线值升高≥50%。本研究采用AKI最新诊断标准，观察肝硬化相关AKI 30 d内死亡的相关因素。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2016年2月至2018年2月新疆医科大学第四临床医院住院符合2015年的ICA-AKI诊断标准的患者131例，分为2组，观察30 d内死亡的为死亡组，余为生存组。生存组102例，男68例，女34例，年龄54(49.7，59.0)岁；死亡组29例，男22例，女7例，年龄54(50.0，59.5)岁，两组年龄、性别比较差异无统计学意义(t=1560.0，χ2=0.89，均P>0.05)。

二、诊断标准

肝硬化相关急性肾损伤诊断标准为：SCr 水平在48 h 内升高≥26.5 μmol/L，在前7 d内SCr 水平比基线值升高≥50%。

SCr基线值的确定：在过去的3个月内获得SCr值可作为SCr基线值，如果患者前3个月内多次检测SCr值，则采用入院前最近的一次作为基线值；如果不能获得患者先前的SCr值，入院时的SCr水平可作为基线值。

急性肾损伤的分期：Ⅰ期：SCr≥26.5 μmol/L，或 SCr升高至1.5～2.0倍基线值；Ⅱ期：SCr升高>2.0～3.0倍基线值；Ⅲ期：SCr升高>3.0倍基线值，或SCr升高≥353.6 μmol/L且急性升高≥26.5 μmol/L，或开始RRT。

排除标准：①近期使用肾毒性药物；②慢性肾病患者，或尿常规提示尿蛋白、尿潜血阳性；③其他系统如心、脑、肺严重器质性疾病以及肝外恶性肿瘤患者。

三、生存组与死亡组患者临床资料收集

记录两组患者并发症发生情况，检测患者肝、肾功能，并采用单因素和多因素分析患者30 d内死亡的影响因素。

四、统计方法

结 果

一、两组患者并发症发生情况

生存组与死亡组患者的感染、上消化道出血、肝性脑病、电解质紊乱比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，肝肺综合征、原发性肝癌、急性肾损伤比较差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

二、两组患者实验室指标及相关评分比较

生存组与死亡组肝硬化相关AKI患者WBC、ALT、AST、TBil、CHE、INR、BUN、CR、去甲肾上腺素(NA)、MAP、MELD评分比较差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

三、单因素及多因素分析

单因素分析，平均动脉压、肝肺综合征、原发性肝癌、WBC、 AST、TBil、CHE、INR、BUN、Cr、NA、MELD与肝硬化相关急性肾损伤30 d死亡有关，将以上差异有统计学意义的12个变量进行多因素分析发现，原发性肝癌、WBC、INR、NA是肝硬化相关急性肾损伤30 d死亡的重要因素。另外，单因素与多因素分析均表明急性肾损伤Ⅲ期肝硬化患者相比于Ⅰ期30 d病死率更高(OR值分别为：0.08、0.16，P<0.05)。见表3。

表1 生存组和死亡组患者并发症发生情况比较(例)

表2 两组实验室指标及相关评分比较

表3 肝硬化相关急性肾损伤30 d死亡的相关因素分析

续表3

讨 论

急性肾损伤按照病因可分为3类：①由于肾血流灌注不足导致的肾前性损伤；②由于肾小管细胞坏死、肾小球肾炎或间质性肾炎导致的损伤；③由于梗阻等原因导致的肾后性损伤。肝硬化患者可并发各种类型的急性肾损伤，其中肾前性约占70% ，肾性约占30%，肾后性约<1%[4]。对于肝硬化患者，临床上常见引起急性肾损伤的诱因主要为：①血容量不足：绝对不足多见于胃肠道出血、过度利尿、大量放腹水等，相对不足见于肝硬化门脉高压继发的高动力循环状态，以及不适当应用非利尿性降压药物等；②腹腔感染、呼吸道感染、胆道感染等；③全身炎性反应相关的血管扩张；④肾毒性药物的应用，如非甾体抗炎药、氨基糖苷类药物和造影剂等。

国外文献报道，肝硬化相关AKI患者90 d累计死亡率为27.7%，肝移植率为2.2%[5]。史冬梅等[6]报道，AKI患者28 d病死率为33.33%，其中AKI Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的病死率分别为15.38%、54.54%、62.50%。本研究共入组131例肝硬化相关急性肾损伤患者，随访30 d病死率为22.14%，其中AKI Ⅰ期患者64例，病死率为20.69%，AKI Ⅱ期患者44例，病死率为 34.48%，AKI Ⅲ期患者23例，病死率为44.83%；单因素分析与多因素分析均表明相比于AKI I期，AKI Ⅲ期30 d内病死率较高，提示AKI的分期与患者的预后相关。

本研究单因素分析表明，WBC、AST、TBil、CHE、INR、BUN、Cr、NA、MAP、MELD评分、并发肝肺综合征、合并HCC均与患者的短期预后相关，多因素分析表明，WBC、INR、NA、合并原发性肝癌是肝硬化相关急性肾损伤预后的重要因素。本研究结果提示，与30 d病死率相关的因素主要分为两类，一类是反映肝脏功能和炎症损伤的指标，如ALT、AST、TBil、CHE、MELD评分等；另一类是肝硬化相关并发症及并发症的数量，如是否合并感染、电解质紊乱、肝性脑病，是否并发肝肺综合征等。WBC、TBil、CHE、INR、BUN、NA等临床指标以及Child评分、MELD评分系统不仅可作为疾病严重程度的评价指标，同样可预测患者的临床结局。文献报道，肝硬化并发AKI与白细胞计数、凝血酶原活动度/凝血酶原国际标准化比值、胆红素、胆碱酯酶、血清钠、肌酐值以及并发感染、肝性脑病相关[7-8]。另一方面，急性肾损伤作为肝硬化的并发症之一，往往伴随有其他并发症的发生促进疾病进展并影响患者的预后，如与自发性腹膜炎相互作用增加短期病死率[9]，同时也可诱发上消化道出血影响患者预后[10]。本研究单因素分析表明，肝硬化并发AKI患者合并HCC，短期内病死率是未合并HCC患者的6.15倍，多因素分析为6.21倍，原发性肝癌作为恶性肿瘤的一种，与患者预后密切相关。薛瑾虹等[11]报道，恶性肿瘤是AKI患者死亡的独立因素。

综上所述，肝硬化患者并发AKI预后差，AKI分期与患者短期病死率具有一定的相关性，AKI分期越高短期病死率越高。临床上，一些实验室指标以及肝硬化合并症不仅可预测AKI的发生，同样也是预测AKI分期进展的重要因素。因此，对于肝硬化相关AKI的患者不仅需要密切监测肌酐等，同样也需要警惕肝硬化其他合并症的发生。