TIPS用于肝硬化门脉高压对患者远期预后的影响

杨帆 程黎娜 张玲娟 李修岭

肝硬化是引起门脉高压(PH)的常见原因，临床表现包括感染、肝肾综合征、肝性脑病等[1]。目前，临床针对该病的治疗已提出多种方式，如介入治疗、外科手术等。以往行传统手术治疗，虽然能取得一定效果，但远期预后仍欠佳[2]。近年来，经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)在PH治疗中应用广泛，它能于肝门静脉处置入支架，达到人工分流的目的，促进肝脏血液流动，下调门脉压力[3]。既往研究中关于TIPS的探讨大多集中于近期疗效，本研究旨在分析TIPS对肝硬化PH患者远期疗效的影响，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2015年1月—2018年1月收治的肝硬化门脉高压患者78例。根据随机数字表法分成TIPS组(n=39)、对照组(n=39)。对照组男23例，女16例，年龄30～74岁，平均(57.94±12.75)岁；Child-Pugh分级：A级14例，B级21例，C级4例；顽固性腹水：有16例，无23例；静脉曲张程度：轻度3例，中度20例，重度16例。TIPS组男21例，女18例，年龄30～72岁，平均(56.24±11.26)岁；Child-Pugh分级：A级12例，B级22例，C级5例；顽固性腹水：有15例，无24例；静脉曲张程度：轻度4例，中度18例，重度17例。研究方案获伦理委员会批准，两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

二、纳入与排除标准

(一)纳入标准

(1)因肝硬化所致的门脉高压；(2)食管胃底曲张静脉破裂出血，内镜、药物治疗均无法控制出血情况；(3)无外科手术禁忌；(4)有家属陪同，知情同意。

(二)排除标准

(1)门静脉海绵样变；(2)凝血功能异常；(3)多肾囊；(4)肾、心、脑等器官严重损害；(5)恶性肿瘤；(6)胆道梗阻；(7)门脉血栓。

三、治疗方法

两组术前均进行肝肾功能、凝血功能、血常规、肝静脉、门静脉等检查，了解腹水、出血情况，分析严重程度，并做好术前准备工作。

(一)对照组

行贲门周围血管离断术，术前行全麻，切开左侧肋缘下部位，将切口定于左侧腹部，游离胃脾、胃肠处的韧带，将脾脏切除。分别结扎离断脾动脉及胃左、胃右、胃中静脉。将食管下约7 cm内的静脉侧支、周围血管、食管支、膈下支离断。选取离断创面，对其予以浆膜化处理，常规置引流管，将伤口缝合。

(二)TIPS组

行TIPS术，术前实施全麻，入路口为颈静脉，经导丝引导将穿刺套装插入，达下腔静脉。确定右肝静脉位置，经造影剂造影，按照造影结果确定穿刺点部位。当穿刺针、穿刺套管达肝实质时，将穿刺针抽出，保留穿刺套管。根据回流血液压力、颜色对血液性质进行判断。利用造影剂显示穿刺点远端门静脉，经超硬导丝引导，送入穿刺套装，达门静脉主干，留置10 F外鞘，对门静脉压力进行测定，针对门静脉进行正侧位造影。按照造影结果将诱发食管胃底静脉曲张的静脉经弹簧圈予以栓塞。利用球囊对穿刺道进行扩张，将金属支架(自膨式，内径8 mm)置入。

两组术后均固定头部2～4 h，行各项常规检查，包括凝血功能、血常规、心电监护等，给予抗凝、抗炎、保肝等处理。出院后经华法林(上海信谊药厂，国药准字H31022123)行6个月的抗凝治疗，如果存在出血倾向，则停用该药。

四、观察指标

两组患者分别于术后3、6、12个月入院复查。(1)门静脉参数：比较两组术前、末次复查(术后12个月)时的门静脉参数，经彩色多普勒超声诊断仪(三星麦迪逊，H60)测定，包括脾静脉内径、门脉压力、门脉内径、门脉主干血流速度、门脉压力梯度值(PSG)。(2)顽固性腹水疗效[4]：完全缓解：腹水彻底消失；部分缓解：腹水量较治疗前减少50%；无效：腹水量减少不足50%。总有效率=(完全缓解+部分缓解)/总例数×100%。(3)并发症：记录两组术后12个月内再出血、肝性脑病发生率。再出血[5]：①黑便次数增加，呕血；②肠鸣音；③血尿素氮上调；④血细胞比容、血红蛋白下调。肝性脑病[6]：①具备肝性脑病诱因；②处于昏迷、昏睡状态，精神状态紊乱；③脑电图提示存在扑翼样震颤；④血氨水平上调，肝功能损害严重。(4)记录两组远期生存率。

五、统计学方法

结 果

一、两组顽固性腹水疗效比较

TIPS组有15例顽固性腹水，其中完全缓解7(46.67%)例，部分缓解6(40.00%)例，2(13.33%)例无效，总缓解率为86.67%。对照组有16例顽固性腹水，完全缓解6(37.50%)例，部分缓解7(43.75%)例，3(18.75%)例无效，总缓解率为81.25%。两组缓解率比较差异无统计学意义(连续性校正χ2=0.006，P=0.937)。

二、两组手术前、后门静脉参数比较

两组术前各门静脉参数比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后12个月的脾静脉内径、门脉压力、门脉内径、PSG低于术前，门脉主干血流速度高于术前(P<0.05)，其中TIPS组脾静脉内径、门脉压力、门脉内径、PSG低于对照组，门脉主干血流速度高于对照组(P<0.05)。见表1。

三、两组再出血、肝性脑病发生率比较

在术后12个月内，TIPS组再出血、肝性脑病发生率分别为5.13%(2/39)、10.26%(4/39)，对照组分别为20.51%(8/39)、12.82%(5/39)。TIPS组再出血率低于对照组(χ2=4.129，P=0.090)，两组肝性脑病发生率比较无差异(连续性校正χ2=0.000，P=1.000)。

四、两组远期生存率比较

在术后12个月内，TIPS组有2例(5.13%)死亡，37例(94.87%)生存。对照组有8例(20.51%)死亡，31例(79.49%)生存。TIPS组生存率较对照组更高(χ2=4.129，P=0.090)。

表1 两组手术前、后门静脉参数比较(±s)

注：与术前比较，△P<0.05。

讨 论

通过分析两组顽固性腹水疗效，提示TIPS术与传统手术的效果非常接近。这可能与本研究纳入病例数较少有关，本次选取的顽固性腹水样本量少，未来需扩大样本量进一步证实。本研究发现与贲门周围血管离断术相比，TIPS术能更有效的改善远期门静脉参数，表明TIPS术的应用效果更显著。TIPS术需通过造影技术于门静脉分支与肝中或肝右静脉建分流道，将金属支架置入，促使门静脉血流分流，下调门静脉压力，达到治疗目的。研究表明该术式对门脉高压所致的顽固性胸水、腹水均有良好治疗作用，具有安全性高、创伤小等特点[7]。传统手术虽然也能取得一定疗效，但对肝功能损害大，这可能是影响远期疗效的重要因素[8]。TIPS术中涉及的手术操作也可能导致肝细胞受损，引起肝损伤，但现阶段的穿刺技术非常成熟，1次成功率较高，可降低肝损害风险。另有研究提示，在合理控制分流大小的情况下，能减少肝损害[9]。笔者认为这可能是其改善远期门静脉参数的重要机制。

本研究结果显示，与对照组相比，TIPS术远期再出血率明显下降，表明该术式可降低再出血风险。TIPS术将断流术、分流术结合，能更有效的对门脉压力进行控制，它对食管胃底静脉曲张出血有治疗、预防作用，这是其降低术后再出血风险的主要因素。本研究提示两组肝性脑病发生率比较无差异，表明与传统手术相比，TIPS术未能进一步下调远期肝性脑病风险。但既往有研究[10]发现TIPS术可减少肝性脑病的发生，与本研究结论相悖。笔者认为这可能与观察时间长短不同有关。本研究主要分析远期疗效，而上述提及的他人研究中着重观察近期疗效，因此导致二者研究结论存在差异。本研究提示在术后12个月内，TIPS术组生存率高于对照组，表明该术式可提高远期生存率，笔者分析原因可能在于该手术能进一步改善患者的门静脉参数，降低再出血率，有利于降低死亡风险。