ForrestⅡb级消化性溃疡出血不同临床治疗方案的对比研究

蒋烨 文武 蹇贻

610000成都市第二人民医院院消化内科，四川成都

急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)是消化内科常见的急重症，是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血。其年发病率为(19.4～57.0)/10 万，发病后7 d 再出血率为13.95%，病死率为8.6%[1]。消化性溃疡出血是常见的急性非静脉曲张性上消化道出血，我国是消化性溃疡的高发病区，其再出血率为8%～36%，病死率为5%～14%[2]。目前国内外各种指南采用Forrest 分级对消化性溃疡进行分级描述，各项指南建议针对内镜下高危征象的喷射性出血、活动性渗血以及可见裸露血管者(Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa 级)应接受内镜治疗；溃疡基底清洁或有扁平黑斑的患者(Ⅱc、Ⅲ级)不必接受内镜治疗；但是对于黏附血凝块溃疡(Ⅱb)是否应进行内镜下治疗，目前还存在争议[3-4]。本研究通过对ForrestⅡb级消化性溃疡底部祛除血凝块暴露真实病变后采用内镜下治疗对比其与药物治疗的临床效果。

表1 两组患者性别构成比及年龄比较

表2 两组患者近期、中远期及总再出血率比较

表3 两组患者祛除溃疡底部血凝块后的比较(n)

资料与方法

2016年3月-2018年3月收治消化性溃疡出血患者63例，循环稳定(不稳定者先予以液体复苏)，Hb≥50 g/L(或纠正至≥50 g/L)，48 h内急诊内镜检查确诊消化性溃疡的患者为研究对象。其中ForrestⅡb 级63 例(α=0.05，power=0.90)。排除下述情况：①消化道肿瘤性溃疡出血。②食管胃静脉曲张破裂出血。③上消化道血管畸形出血。④贲门黏膜撕裂伤出血。⑤近期服用抗凝药、抗血小板药。⑥严重心肺疾病。⑦肝肾功能不全或衰竭。

研究方法：⑴内镜下Forrest 分级：Ⅰa：喷射样出血；Ⅰb：活动性渗血；Ⅱa：溃疡底部血管裸露；Ⅱb：溃疡底部血凝块附着；Ⅱc：黑色基底；Ⅲ：基底洁净。⑵ForrestIIb 级消化性溃疡出血的处理：随机数字表法将63 例患者随机分为两组，同时评估Rockall、Blatchford得分。①研究组在征得患者及家属知情同意后行内镜治疗：首先采用生理盐水冲洗、圈套器圈套或内镜安置的透明帽蹭刮，用于祛除溃疡底部覆着的血凝块，之后对显露的血管残端或出血位点予以内镜治疗，具体为药物注射治疗基础上联合使用热凝或机械止血治疗。药物注射治疗是在溃疡底部的4 个象限注射1/10 000 肾上腺素盐水5～20 mL 入黏膜下层；热凝治疗采用高频电凝、氩离子凝固术等方法；机械治疗借助止血夹。术后予以质子泵抑制剂(PPI)抑酸治疗：标准剂量PPI(艾司奥美拉唑40 mg，q 12 h)经静脉途径输入72 h 后，改为标准剂量口服(艾司奥美拉唑20 mg，2 次/d×8 周)。②对照组仅给予PPI 抑酸治疗。⑶随访：随访期为90 d，观察内镜治疗止血率、近期(0～7 d)再出血率、中远期(8～90 d)再出血率等指标。止血判断标准：内镜下未见活动性出血。再出血判断标准：内镜治疗止血后出现下列情况之一：①呕血、鲜红色呕吐物、黑便或暗红血便增多，或伴有肠鸣活跃。②急速扩容(输液输血)后，血压无明显改善，或短暂好转后恶化。③红细胞压积、血红蛋白浓度持续降低。④胃管回抽出新鲜血液。

统计学方法：采用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组ForrestⅡb级消化性溃疡出血患者性别构成比及年龄的比较：ForrestⅡb级消化性溃疡出血共63例，研究组(32例)与对照组(31例)之间性别构成比比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；年龄比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

两组ForrestⅡb级消化性溃疡出血者近期再出血率、中远期再出血率、总再出血率的比较：ForrestⅡb 研究组与对照组之间比较，近期再出血率、总再出血率，差异有统计学意义(P＜0.05)；而中远期再出血率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

图1 ForrestⅡb级消化性溃疡出血内镜治疗前

图2 ForrestⅡb消化性溃疡出血去除血凝块后可见裸露血管残端

图3 ForrestⅡb消化性溃疡出血内镜治疗

两组ForrestⅡb消化性溃疡出血患者祛除溃疡底部血凝块后的比较，见表3，图1～3。

讨 论

随着PPI 等药物的使用，消化性溃疡得到了有效的治疗，但幽门螺杆菌感染、抗凝药物、非甾体类药物等危险因素，导致溃疡出血的发病率居高不下。2015年最新的共识指南进行了相应的修改更新，推荐对Forrest Ⅱb 级消化性溃疡出血进行内镜下治疗。本研究中ForrestⅡb共63例，祛除血凝块后溃疡底部见血管残端暴露(ForrestⅠa或Ⅱa)为25例(研究组12 例，对照组13 例)，溃疡底部见渗血(ForrestIb)38 例(研究组20 例，对照组18 例)，血管残端显露比例为39.68%。研究组与对照组比较，近期再出血率分别为6.25%、25.81%，总再出血率分别为9.38%、29.03%，由此可见，内镜治疗可明显降低再出血率，与其他文献结果相似[5-6]。

溃疡底部附着的血凝块掩盖了消化性溃疡危险程度的真实性，大部分血凝块在血管破裂口处与深层组织内的血管相连，祛除血凝块可发现70%的Ⅱb溃疡底部存在裸露的血管残端，溃疡的危险程度因此上升至Ⅱa，甚至Ⅰa。内镜治疗Forrest Ⅱb 溃疡，祛除血凝块充分显露病变的真实危险程度后，再予内镜治疗血管残端或出血病灶。最新的国内外指南也进行了相应的更新，建议对于ForrestⅡb溃疡使用内镜下治疗。我们的研究也得到与其他文献相似结果[7]。

本研究与中远期再出血率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，总再出血率，差异有统计学意义(P＜0.05)。因为祛除黏附血凝块后需内镜治疗的再出血高危病灶所占比例并不是特别高；强力持久冲洗或吸引祛除黏附血凝块本身就可能因外增加了再出血可能。对于药物治疗组因为不祛除血凝块，可能会保留黏附血凝块对溃疡面的保护作用，起到血栓止血作用，并且给溃疡愈合提供了时间，而减少再出血机会。本研究采用了指南中推荐的黏膜下去甲肾腺素盐水注射及止血夹止血，止血夹虽然对于活动性出血止血效果可靠，但止血效果与内镜专家的技术经验相关，受到溃疡病变部位的影响可能会影响再出血率。此外，由于后本研究的局限性为小样本研究，样本量63例，需要进一步进行多中心大样本研究，可能会得到更为可靠的结论。