中国老年退行性心脏瓣膜病住院患者诊疗现状分析

齐喜玲，许海燕，刘庆荣，吴永健

老年退行性心脏瓣膜病（senile degenerative heart valve disease，SDHVD）又称老年钙化性心脏瓣膜病，是随着年龄增长，心脏瓣膜结缔组织退行性病变、纤维化、钙化所引起的瓣膜和（或）其支架功能异常的一组心脏病[1]。既往研究报道SDHVD的发生与动脉粥样硬化有相似的危险因素[2-4]。随着人类寿命的延长，老年退行性心脏瓣膜病的发病率不断上升，成为老年人群心力衰竭、心律失常、晕厥和猝死的重要原因之一，严重影响了这一群体的心血管健康及生活质量，且多数患者需要行外科手术或内科介入干预治疗[5-6]。目前中国人群的大规模流行病学数据较少，本文旨在对我国老年退行性心脏瓣膜病住院患者的临床特点、诊断和治疗现状进行分析。

1 资料与方法

研究对象：本研究纳入的SDHVD患者均来自中国老年瓣膜性心脏病住院患者注册登记研究（China elDerly Valve Disease Cohort Study，China-DVD）。China-DVD研究是一项全国多中心、前瞻队列研究（ClinicalTrials.gov注册编号：NCT 02865798）。该研究从2016年9月至12月在全国69家医院中连续入选了8 929例中重度老年瓣膜性心脏病住院患者，收集患者临床资料，并在6个月、1年时通过电话或门诊进行随访，记录患者病情变化、治疗方式和终点事件。本研究最终纳入其中符合入组标准的≥60岁的2 728例SDHVD患者（病因诊断为退行性变的自体瓣膜病患者）。入选标准为满足以下条件之一：（1）根据2014年美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）瓣膜性心脏病管理指南制定的标准[7]，超声心动图确诊的中度及以上各型瓣膜性心脏病患者；（2）既往有心脏瓣膜手术或介入治疗史的患者；（3）根据Duke诊断标准，本次住院期间疑诊或确诊的感染性心内膜炎患者。排除标准：（1）因各种原因不能参与随访的患者；（2）已经在其他协作医院参加本研究的患者。

分析指标及分组情况：患者入选时的基线资料，包括性别、年龄、心脏病史、合并疾病、NYHA心功能分级、瓣膜性心脏病分期，以及患者入院原因，收集N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）化验结果，超声心动图检查结果，记录患者的主要治疗方式及未行有创治疗的原因、手术方式、人工瓣膜类型选择及其原因，对诊疗情况进行分析。其中，瓣膜性心脏病分期根据2014年AHA/ACC指南[7]分为四期：A期，即危险期，指具有发生瓣膜病危险因素的患者；B期，即进展期，指有进展性瓣膜病的患者（无症状轻至中度瓣膜病）；C期，即无症状重度病变期，又分为C1期（左、右心室处于代偿期）和C2期（左、右心室处于失代偿期）；D期，即有症状重度病变期。

统计学分析方法：所有数据应用SAS 9.4统计软件进行分析，连续变量用均数±标准差表示，并通过t检验进行比较；分类变量以百分比表示，并通过χ2检验进行比较。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 728例老年退行性心脏瓣膜病患者的临床特点（表1）

2 728例SDHVD患者，二尖瓣关闭不全最常见有1 359例（49.81%），其次为三尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄，分别有989例 （36.25%）、934例 （34.24%） 和518例 （18.99%） 患者 （图1）。

表1 2 728例老年退行性心脏瓣膜病患者的临床特点[例（%）]

图1 2 728例老年退行性心脏瓣膜病患者的分布状况

所有受试者男女比为1.26：1，平均年龄（72.19±7.75）岁，年龄60～70岁、70～80岁、80岁以上的患者分别有1 150例（42.16%）、1 033例（37.86%）、545例(19.98%)。合并高血压病最为多见有1 581例（57.95%），其次为冠心病和心房颤动，分别有913例（33.47%）和832例（30.50%）。其中，二尖瓣关闭不全合并心房颤动较主动脉瓣狭窄患者更为多见（35.98% vs 15.25%，P＜0.001）。中度以上主动脉瓣狭窄患者中男性比例高（62.36% vs 37.64%，P＜0.001）。患者主要临床表现以心功能不全最为常见有1 841例（67.48%），其中NYHA心功能Ⅲ级的患者有898例（32.92%），其次是心悸和心绞痛，分别有817例（29.95%）和781例（28.63%）。受试者NT-proBNP明显升高，平均值为（3 983.68±6 309.31）pg/ml。超声心电图结果提示，平均左心室舒张末期内径为（54.12±20.61）mm，大多数患者的LVEF≥50%，LVEF＜35%的患者仅228例（8.36%）。所有入选患者，1 243例（45.56%）为D期，最常见；其次是B期和C期，分别有1 091例（39.99%）和334例（12.24%）患者。入选患者中，477例（17.49%）患者既往已知有心脏瓣膜病，1 491例（54.66%）本次入院为治疗除瓣膜病以外的其他心血管疾病。

2.2 2 728例老年退行性心脏瓣膜病患者的治疗现状（表2～4）

共有762例（27.93%）患者接受了有创治疗，其中719例在研究入组期间接受手术治疗，43例在1年随访期间接受手术治疗。手术方式以外科瓣膜置换术为主要治疗方式，有446例（58.53%），其次为外科瓣膜修补术，有124例（16.27%）。37例（4.86%）患者行经导管主动脉瓣置入术（TAVI）。2 009例药物保守治疗患者中，991例经评估无需手术，而在有手术指征患者中，高危患者202例（27.01%），选择药物保守治疗最主要原因是患者拒绝有创治疗。在进行人工瓣膜置换手术的患者中，364例（64.88%）行生物瓣置换，197例（35.12%）行机械瓣置换；选择机械瓣最主要的原因是患者自选，有101例（51.27%）。随着年龄增加，70岁以上患者中生物瓣使用比例增高（图2）。

表2 老年退行性心脏瓣膜病患者有创治疗方式的选择[例（%）]

表3 有手术指征患者未行有创治疗的原因[例（%）]

表4 人工机械瓣选择原因[例（%）]

图2 不同年龄段人工瓣膜置换类型

3 讨论

退行性心脏瓣膜病作为一种常见的危害健康的心血管疾病，发病率随着年龄的增长而逐渐增加，是老年人瓣膜置换的首要原因[8]。在西方国家，SDHVD是最常见的瓣膜病，发病率为2%～7%[9]。2001年一项欧洲25个国家92个中心5 001例瓣膜性心脏病的调查研究[5,10]结果显示：自体瓣膜病中主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流最常见，且主要是由于退行性病变引起。刘丽等[11]统计的北京地区军队老年人群SDHVD患病率约为13.4%，其中60～69岁、70～79岁、80～89岁年龄组分别为7.7%、16.1%、25.7%，中重度瓣膜性心脏病的发生率随着年龄的增加而增加。China-DVD研究共入选8 929例老年患者，其中2 728例（30.55%）病因诊断为SDHVD，瓣膜退行性病变是老年瓣膜性心脏病的重要原因之一。中国成人心外科数据库[12]也显示，1997～2013年，我国瓣膜病病因谱已发生巨大变化，退行性瓣膜病比例逐年增加，从不足10%上升至近30%。

本研究显示，近1/3的患者有吸烟史，绝大多数老年患者合并有高血压、冠心病、高脂血症等疾病，仅有542例（19.87%）患者是单纯退行性瓣膜病，而不伴有常见老年慢性疾病。SDHVD本身起病隐匿，患者较长时间可无明显症状，而且临床上老年患者合并疾病多，其他疾病的明显临床表现会掩盖瓣膜病的存在，因此，临床医生往往只考虑高血压、冠心病、肺心病、慢性支气管炎等常见老年疾病的诊断，只有在病情严重，病情转归难以解释或者进行超声心动图检查时，方能发现。OxVALVEPCS研究结果显示，在无瓣膜性心脏病既往史的老年人群中，首次筛查出中重度瓣膜性心脏病的比例达6.4%[13]。本研究数据显示，仅有477例（17.49%）患者既往已知有瓣膜性心脏病，大多数患者入院后进行超声心动图检查才明确诊断有瓣膜性心脏病，与国内既往报道一致[14-15]。有56.56%的患者因其他疾病住院治疗，不足一半的患者因为瓣膜性心脏病入院治疗。因此，提高临床早期诊断率显得格外重要。

不同人群老年退行性心脏瓣膜病的分布不同，中国人群以瓣膜关闭不全为主，二尖瓣关闭不全最多见，其次为三尖瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全，而欧洲人群以主动脉瓣狭窄为主。国内35岁以上人群抽样调查[16]结果中，二尖瓣关闭不全的检出率同样随年龄增加逐渐增高。我国单中心研究[17]表明，老年二尖瓣关闭不全最常见的病因亦为退行性变。既往有报道认为主动脉瓣钙化男性多见，二尖瓣环钙化女性多见，本研究结果显示，中度及以上主动脉瓣狭窄患者中男性比例更高达62.36%。

2014年AHA/ACC瓣膜性心脏病管理指南[7]中将瓣膜性心脏病分为4期，包括危险期（A期）、进展期（B期）、无症状重度病变期（C期）、有症状重度病变期（D期）。欧美最新指南[18-19]对治疗适应证建议：对于D期、C2期患者，以及C期或D期患者需同时行其他心脏手术时为Ⅰ类推荐；C1期患者为Ⅱa类推荐。本研究中处于D期患者最多，占45.56%，C1期和C2期患者分别占11.66%和0.59%，心功能不全作为最主要的临床表现，以NYHA心功能分级Ⅲ级为主，但是行有创治疗的患者占27.93%，仍有较多需要治疗的患者未进行治疗。欧洲研究[20]报道在75岁以上重度有症状的主动脉狭窄患者中，有33%拒绝手术治疗，主要原因是高龄和左心室功能低下，而在中国老年人群中，患者直接拒绝手术治疗是最主要的主观因素。

对于人工瓣膜的选择与国外研究结果一致，60岁以上各年龄段生物瓣使用率大于机械瓣，而85岁以上患者均使用生物瓣置换。人工瓣膜类型选择主要根据患者的意愿。

综上所述，目前退行性心脏瓣膜病的知晓率较低，确诊患者中行有创治疗的比例较低。因此，对于老年患者尤其高龄患者，应重视疾病的早期诊断以及疾病的规范管理。随着人口老龄化进程，SDHVD将成为重要的老年心脏病学问题，加强对SDHVD的认识，尽早进行干预治疗，对提高老年人生活质量意义重大。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突