心脏移植物血管病变特点和介入治疗八例分析

田宏伟， 乔树宾，黄洁，胡奉环，杨伟宪，袁建松，崔锦钢，刘圣文

中国是当今全球心血管病（CVD）负担最重的国家之一[1]。目前，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位[2]。心脏移植物血管病变（CAV）是心脏移植后1年的主要死亡病因[3-4]。CAV目前的病因包括组织兼容性差、急性排斥反应、慢性炎症、巨细胞病毒感染等。除此之外，还包括高血压、糖尿病等疾病，这些病因造成内皮细胞损伤、功能异常[5-7]。与局灶性动脉粥样硬化斑块不同，CAV是以弥漫性、进行性内膜增生为特点的冠状动脉（冠脉）病变。CAV以末端小血管病变开始，逐渐蔓延到心外膜冠脉，导致冠脉狭窄甚至闭塞。病理检查发现CAV有大量的巨噬细胞和T淋巴细胞浸润，使内皮细胞和平滑肌细胞在炎症环境中大量增生，导致管腔发生弥漫性狭窄，甚至闭塞[5]。目前的治疗方案包括抗细胞增殖药物、血运重建、心脏再次移植等。本研究总结分析8例CAV患者接受经皮冠脉介入治疗（PCI）置入药物洗脱支架（DES）的临床结果。

1 资料与方法

临床资料： 选取2012年9月至2018年6月期间，阜外医院共进行454例心脏移植。移植前供体心脏冠脉均正常，由于胸痛、呼吸困难、乏力、恶心、头晕等临床症状入院接受PCI DES治疗的CAV患者8例（1.8%），其中男性7例（87.5%），合并高血压4例，合并糖尿病4例，多支病变患者为2例，发病时伴有胸痛症状者4例，接受心脏移植时的平均年龄为（41.9±16.1）岁。8例患者接受心脏移植的病因包括冠心病（3例）、肥厚型心肌病（1例）、扩张型心肌病（2例）、大动脉转位（1例）和心肌致密化不全（1例）。PCI术前所有患者均接受免疫抑制剂药物治疗。PCI手术适应证：移植心脏的血管近中段狭窄＞80%，无PCI手术禁忌证。

治疗方法：冠脉造影及PCI术均由本中心经验丰富的独立术者实施。

心脏移植血管狭窄程度的定义：移植血管狭窄程度的计算公式为（参考管腔直径-最小管腔直径）/参考管腔直径。PCI后残余狭窄＜50%定义为PCI成功，PCI术后随访复查冠脉造影，血管支架内狭窄＞50%定义为支架内再狭窄（ISR）。

随访：采用电话随访和接受冠脉造影检查随访。

2 结果

8例患者的一般资料：8例患者首次接受PCI DES的平均年龄为（48.0±16.2）岁。心脏移植术后首次PCI DES时间为（6.1±2.4）年（表1）。8例患者共有11处靶病变行PCI DES治疗，其中有6处病变为闭塞病变，另外5处靶病变狭窄程度在80%和90%（表2）。

表1 8例患者的一般临床资料[例(%)]

表2 8例患者心脏移植术后首次PCI DES的临床资料

8例患者的治疗结果：8例患者11处靶病变均行PCI DES治疗，共置入12枚DES，其中1例置入3枚DES，2例各置入2枚DES，其余5例各置入1枚DES（表2）。治疗过程中无急性血栓、边支闭塞、无复流等并发症发生，8例患者PCI手术均成功。

随访结果：8例患者PCI DES后平均电话随访（31.4±24.7）个月，4例患者的4处靶病变PCI DES后平均（31.7±21.0）个月接受冠脉造影，其中1例患者1处靶病变原支架通畅；3例患者3处靶病变出现ISR，1例支架内狭窄100%，未再行PCI；2例支架内狭窄同时合并新生病变，支架内狭窄程度为分别为50%和60%，新生病变狭窄程度分别为90%和100%，均给予PCI治疗。首次PCI DES术后未行冠脉造影复查的4例患者中，2例随访未发现心血管不良事件，2例患者发生心原性死亡，死亡原因分别为心原性猝死和心力衰竭（表3）。心脏移植术后首次PCI DES至死亡时间分别为1个月和1年；，心脏移植术后至死亡时间分别为1年和8.3年，8例患者无再次接受心脏移植（表4）。

表3 8例患者首次PCI DES术后造影及随访事件资料

表4 8例患者的随访资料

3 讨论

心脏移植目前已成为治疗终末期心脏病较有效的手段[8]，虽然心脏移植后患者5年生存率高达88%[9]，但是CAV仍然是患者死亡的主要原因。CAV具有广泛的形态学和组织病理学变化，通常表现为弥漫性或局限性阻塞病变，病理变化包括血管内膜增厚、粥样斑块形成等[10-11]。研究表明，2/3的近中段病变表现为脂质斑块，68%的远端弥漫性病变表现为血管内膜纤维化增生[12]。对CAV的预防和治疗对心内科医生来说是一个重要的挑战，有可能提高患者移植后的长期存活率，不幸的是目前关于CAV的治疗非常有限。CAV多表现为远端血管弥漫性病变，因此冠脉旁路移植术（CABG）治疗CAV效果有限[13]。心脏再次移植并不是所有患者的选择，死亡率也较高[14]。因此对于CAV的第一道防线仍然是免疫抑制剂的规范使用，免疫抑制剂通过阻断细胞增殖的传导信号抑制细胞增殖。研究表明，免疫抑制剂的规范使用能够显著降低心脏移植术后的CAV发生率[15-16]。晚期CAV病变多以冠脉管腔严重狭窄导致心肌缺血为主要表现，免疫抑制剂对此无效。由于CAV近中段的病理变化与冠脉粥样硬化病理变化类似，因此，介入治疗可以用来治疗CAV近中段病变[17-18]。

CAV患者临床表现为急性心肌梗死、顽固性心力衰竭、猝死等。由于心脏移植去神经，CAV患者发病时通常缺少典型胸痛症状，通常以呼吸困难、乏力、恶心、头晕、心悸等临床症状入院就诊。本研究中有4例患者表现为典型的胸痛症状，研究显示典型胸痛症状可能和心脏移植后神经再生有关，胸痛发生率约为10%～30%，胸痛发生的具体机制目前研究不清[19]。

PCI治疗CAV具有手术成功率高、降低发病率和死亡率等优点，国际心肺移植协会（ISHLT）分级为3级的CAV患者远期死亡率明显增高，PCI能够明显降低这些患者的远期死亡率。另外，他汀类药物能够提高这些患者的生存率[20]。尽管如此，但是PCI后靶病变再狭窄发生率仍然很高，普通球囊血管成形术（POBA）再狭窄发生率为35% ～100%，DES再狭窄发生率为20% ～56%[5]。本研究接受冠脉造影随访的4例患者中有3例发生ISR，稍高于文献报道，可能与样本量少有关。因此，PCI治疗CAV被认为是一种缓解性治疗方案，并不能阻断CAV发病进展。与金属裸支架（BMS）和POBA相比，DES能够显著降低靶病变再狭窄和靶病变再次血运重建发生率[5,21-22]。目前，再次心脏移植被认为是CAV患者的唯一确切治疗方法，但是与原发性CAV患者相比，再次心脏移植能增加远期死亡率[23]。

总之，CAV多表现为弥漫性闭塞病变。尽管PCI治疗CAV患者ISR发生率高，但是再次心脏移植供心紧缺，费用昂贵。目前，PCI仍然是CAV的主要治疗手段。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突