经桡动脉6 Fr单指引导管逆向开通具有同侧侧支的左冠状动脉慢性完全闭塞病变的技术要点分析

毛懿，方填元，宫明莲，安涛，乔树宾，杨跃进

冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）的逆向介入常规采用两个动脉入路和大型号指引导管完成。通常情况常规使用股动脉作为大腔指引导管对侧介入入路[1]。在已经完全肝素化的情况下，大直径鞘管经股动脉入路非常容易出现并发症，直接威胁手术安全。目前，已有大量文献论证了经桡动脉入路行CTO逆向介入治疗的可行性[2]。也有少数病例经桡动脉7Fr单指引导管，利用同侧间隔支侧支治疗左前降支 CTO的成功报道[3]。但目前仅有个别日本专家报道了经桡动脉6 Fr单指引导管治疗有同侧侧支的左冠状动脉CTO的技术[4]。我们通过总结本中心4例CTO病例资料，阐明6 Fr单指引导管逆向开通有同侧侧支的左冠状动脉CTO的技术要点。

1 病例资料

本研究共收集由2位术者于2017年1月至2018年1月期间完成的4例经桡动脉6 Fr单指引导管逆向开通CTO的病例，患者临床资料详见表1。患者年龄均小于65岁，闭塞血管的侧支较好，但都不是Ⅲ级侧支；同侧侧支血管全部为心外膜侧支，且成角严重，全部＞90°；所有病变都是在正向介入操作超过30 min、失败的情况下改为逆向操作。

表1 4例患者的临床资料

2 手术操作结果

4例患者的手术操作资料见表2。手术操作全部经桡动脉途径、6 Fr EBU大腔导管完成。操作上全部是采用经同侧心外膜侧支血管，通过逆向导丝和微导管；正向导丝亦经过同一大腔导管进入；然后逆向导丝采取对吻导丝技术或控制性前向和逆向内膜下寻径技术（CART）通过闭塞病变；最后采取RG3导丝或者Rendezvous技术，完成体外化,见图1。

表2 4例患者的手术操作资料

图1 4例患者单指引导管逆向经皮冠状动脉介入术中造影图像

3 讨论

CTO逆向操作常规采用两根指引导管,以方便完成体外化过程[5]。在对左冠状动脉同侧血管CTO逆向操作时，要采取双指引导管同时进入左冠窦操作，既同轴差，又容易损伤左主干。我们的实践证明，6 Fr单指引导管操作即可胜任同侧侧支的逆向操作，安全性良好，不易发生左主干损伤；且在合理安排器械使用顺序的情况下，可以应用CART技术[6-7]，顺利完成逆向导丝通过闭塞病变；也可以应用Rendezvous技术完成导丝体外化[8-10]。本研究4例患者都是先行正向介入失败，后改为逆向操作手术，都在3 h内完成手术，曝光时间都＜90 min，射线量基本在可控范围内。因此，我们认为，在对同侧侧支形成的CTO逆向操作时，可先试用单指引导管路径进行，无法完成时，再开通另一入路，进入第二根指引导管完成操作，这是完全可行的。

尽管上述操作在技术上安全、可行，但也有潜在的缺点。6 Fr单指引导管操作一旦需要进行CART操作技术时，需取出逆向Corsail微导管,以给沿正向导丝推进球囊提供空间，这可能造成“裸”导丝损伤侧支血管的风险。所以在逆向操作时，应尽量采取对吻导丝技术，使逆向导丝通过闭塞病变。

我们的实践表明，对于有同侧侧支的CTO，经桡动脉6 Fr单指引导管逆向介入治疗是安全、有效、可行的操作技术，可以有效减少动脉穿刺置管，简化手术操作过程，值得进一步推广和应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突