全科医师社区“ABC”慢性病管理模式效果分析

张贤 金明

摘要 目的：探讨全科医师在社区中开展“ABC”慢性病管理模式的效果。方法：收治2型糖尿病患者320例，平分为两组。对照组患者仅进行常规疾病控制中心管理方法管理，干预组患者会得到签约全科医师的定期随访，给予生活方式等方面的建议。对比干预前和干预10个月后患者空腹血糖、糖化血红蛋白、体重指数（BMD及血脂情况。结果：干预后两组患者的血糖、血脂均较干预前有所下降，干预组患者的血糖、血脂下降明显，BMI无明显变化。结论：ABC慢性病管理模式对社区慢性病管理效果显著。

关键词 2型糖尿病;“ABC”管理;社区卫生服务

2013年我国慢性病及其危险因素检测显示，≥18岁人群糖尿病患病率10.4%，男性高于女性flll%：9.6%）【1】。然而我国的慢性病管理仍存在不同的问题和不足。从1980年开始运用于工业质量控制的可达成标准管理（ABC）模式已经被某些政府采纳，用以制订健康服务策略和研究提升健康服务质量。可达成标准基于同等群体的所有成员的业绩基础并且代表此群体中最好的执行者所取得的真实最佳水准【2】。ABC方法客观、易于理解、易校正，在某些初级医疗条件下的群组随机对照试验（RCT）中，ABC方法已经显示出能显著提升医师绩效的作用。然而，ABC方法用于提高管理质量的作用在糖尿病管理领域未得到广泛研究【3】。随着社区卫牛综合改革的不断进展，家庭医牛签约服务不断发展细化，家庭医牛签约服务以家庭为服务单位、契约式服务为特点，为其成员提供可及性、连续性、有效安全的综合卫牛服务【4】。在此过程中，家庭医牛及其团队起到了非常重要的作用，目前的绩效改革正在实行中，更加需要一套管理评估家庭医生慢性病管理的方法。

资料与方法

2015年1月-2017年4月选取上海某2个社区的2型糖尿病患者320例，采用双盲法、软件随机分组法分为对照组和干预组，各160例。（1）选取标准：①全科医师的选取标准：a.非糖尿病专科医师。b.3年内没有参加过类似的干预研究。c.获得> 18名管理的糖尿病患者同意。②2型糖尿病患者的选取标准：a.确诊2型糖尿病患者，符合1999年WHO糖尿病分型和诊断标准【5】;b.年龄40 - 65岁;c.过去5年没有血透、住院、长期卧床、失明、截肢、恶性肿瘤病史;d.未怀孕;e.有相对同定负责糖尿病治疗的全科医生;f.所有参与者自愿签署知情同意书。（2）排除标准：①有糖尿病急性并发症;②伴有严重精神疾病者;③合并心、脑、肝、肾或者其他脏器严重疾病者;④合并影响糖代谢的其他疾病;⑤肿瘤患者;⑥失访患者;⑦研究期间参加其他项目的患者。

管理方法：对照组患者仅得到常规CDC管理【6】，干预组患者会得到签约全科医师的定期随访，给予牛活方式等方面的建议。对比干预前和干预10个月后患者空腹血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂情况。干预组每名全科医师每月会获得基于8项质量指标计算的个人糖尿病管理技术质量评分反馈，并且取前IO%糖尿病管理评分的平均分作为所有全科医师的可达成基准指标。研究调查员定期访问每名全科医师以及患者（匿名的）医疗访视记录。干预组，研究调查员在随访开始后第1、4、7、10个月访问每名全科医师（或患者）4次。对照组，研究调查员在随访开始后第1、10个月访问每名全科医师f或患者）2次。其他干预包括提醒规律访视和牛活方式矫正。研究组设立一个防治支持小组，提醒患者至他们的家庭医牛处规律就诊和获得牛活方式等指导。干预目的在于鼓励患者在饮食和运动方面的行为改变。全科医师为每个患者填写预先设定的关于体重、推荐食品摄入和运动治疗的注意事项的表格给防治支持小组，小组依据表格登记的联系方式（电话、短信、微信等）向患者提供建议。患者收到6次有关牛活方式的电话会话（也可选择微信、短信，1次/月），持續5 - IO min/次。部分患者选择同定地点（睦邻之家、慢性病管理小组等）做面对面交流，一般提供4次（30 min/次）研讨。

评价指标：干预前后测量患者空腹、BMI、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白、胆同醇、甘油三酯指标情况。

统计学方法：采用SPSS 20.O统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料组间比较采用x-检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

结果

基线水平比较：两组患者一般情况（性别、年龄、病程、文化程度、收入）比较，差异无统计学意义（P<0.05），见表l。

血糖、血脂情况，见表2。

讨论

本次研究结果与家庭医生签约服务管理的效果相符合【9】，家庭医生的慢性病管理可以有效改善糖尿病患者的血糖、血脂情况，与疾病控制管理要求相比，开展“ABC”管理后更能有效提高家庭医牛管理慢性病患者的有效性，提高家庭医生服务质量。

在本研究中，通过每月前期汇总家庭医牛干预侧重点并采用德尔菲专家咨询法对家庭医牛控制糖尿病患者相关指标进一步细化【10】，区分重点、非重点干预类别，对家庭医牛慢性病管理提出新的要求，结合前IO%家庭医牛的完成情况与绩效考核相比对，提高家庭医牛服务的效率与效能。

综上所述，ABC慢性病管理模式对社区糖尿病管理效果显著，可以酌情在慢性病管理中推广实施。

参考文献

【1】中国2型糖尿病防治指南（2017年版）川.中圄实用内科杂志，2018，38（4）：292-344.

【2】Pinchevsky Y，Butkow N.Chinwa T，et al.Treatment Caps Found in the Managementof Type 2 Diahetes at aCommunitv HealthCentre in Johannesl）urg，South Africa[J].JDiabetes Res.2017

【3】张贤，金明，刘文斌.全科医师社区“ABC”慢性病管理模式研究综述【J】特别健康，2018，（13）：286-287.

【4】杜兆辉城市社区家庭医生制服务的实践与思考【J】中国全科医学，2011，14（31）：3541-3543.

【5】中华医学会糖尿病分会.中国糖尿病防治指南【z】北京：中华医学会糖尿病分会，2016.

【6】叶青，王忐勇，洪忻.等.“疾控中心一综合医院一社区卫生服务中心”糖尿病一体化管理模式的探讨【J】中国公共卫生管理，2017，33（6）：778-780.

【7】张曦.家庭医生签约服务在2型糖尿病管理中的作用【J】中国医药科学，2018.8（7）：192-195

【8】李炬成.某三甲医院院内POCT血糖检测质量管理策略研究【D】.南方医科大学，

2017.