食管鳞癌三维放射治疗累及野和扩大野疗效比较

陈燕芳 刘万珍 阮文坌 章耀鸿 魏晓龙

摘要目的：探讨不可手术食管鳞癌三维适形放疗淋巴结引流区累及野照射的疗效。方法：收治行3D-CRT/IMRT放疗的食管鳞癌患者90例。根据CTV的勾画范围不同分为累及野组和扩大野组，比较相关指标。结果：累及野组对比扩大野组的放射性食管炎及放射性肺炎发生率明显减少，其中3、4级放射性肺炎的发生率分别为5%、14.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。累及野组比扩大野组的放疗急性反应发生率低且反应较轻，差异有统计学意义（P<（）05）。结论：局部晚期食管鳞状细胞癌患者行累及野放疗是有效且安全的。关键词食管鳞癌放疗;累及野;扩大野;疗效

我国是世界上食管癌高发国家，全球的食管癌病例约一半发牛在我国，其5年总牛存率为15% - 25%【1】。食管癌发病隐匿，大多数早期患者无明显症状，约3/4的食管癌患者初诊时已为局部晚期，失去根治性于术的机会，而放化疗成为中晚期食管癌的主要治疗于段。据统计，70% - 80%的中晚期食管癌接受放射治疗【2】。目前有关食管癌的靶区勾面仍存在较大争议，特别是关于接受根治性放射治疗的食管癌患者是否需要进行淋巴结引流区预防照射尚无统一共识。2016年4月-2018年5月收治行根治性放疗的不可手术食管鳞癌患者90例，分别进行累及野放疗和扩大野放疗，现对两者的疗效进行对比分析。资料与方法

2016年4月-2018年5月收治食管鳞癌患者90例，根据CTV的勾画范围不同分成淋巴结引流区累及野组（累及野组）和淋巴结引流区扩大野组（扩大野组）各45例。

定位方法：两组均采用碳纤维定位床及热塑模固定体位，颈段及朐上段食管癌采用头颈肩膜同定，双手置于体侧，胸中段及胸下段食管癌采用体膜固定，双于交义置于前额，行CT增强扫描，层厚5 mm。

靶区勾画及处方剂量：累及野组增强CT显示食管壁厚度≥5 mm或不含气食管直径≥IO mm者为肿瘤靶区（即CTV），根据CT、胃镜及钡剂造影结果确定CTV的上下界，CTV为CTV前后左右外扩8 mm，上下外扩3 cm，需要根据解剖屏障做适当修改，PTV为CTV三维外扩0.5 cm。纵隔可见肿大淋巴结者为CTVnd. PCTV为CTV+CTVnd三维方向各外扩5 mm。6MV-X线直线加速器照射.3D-CRT患者处方分2阶段，第1阶段PTV处方剂量50 Cv、2 Cv/次，5次/周;第2阶段缩野加量即PC;TV 10 Cv分5次，2 Cv/次，5次/周;IMRT患者PTV处力‘剂量50.4 Cv分28次完成，1.8 C;v/次，5次/周;PCTV处方剂量59.96 Cv分28次完成，2.14 C;v/次，5次/周。单纯放疗者双肺V20≤30%，同步放化疗者双肺V20≤28%，双肺V30≤20%;脊髓PRVDmax≤45 Cv;心脏V40≤50%。扩大野组CTV与累及野组相同，CTV：颈、上段食管癌包括锁骨上区、食管旁、2区、4区、5区、7区;中段食管癌包括食管旁、2区、4区、5区、7区;下段食管癌包括食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门旁淋巴引流区。CTV均匀外扩5 mm为PTV，PCTV为CTV+CTVnd三维方向各外扩5 mm。处方剂量及正常组织限量同累及野组。

放射性食管及肺损伤的评价标准采用RTOC/EORTC分级方案进行评价（1995年）。急性放射性反应的观察时限为放射治疗开始第1天至放射治疗结束半年内出现的与放射治疗相关的毒性反应。RTOC急性反应评价标准，见表l。

统计学方法：采用SPSS 22.0软件行Kaplan-Meier法计算牛存率，P> 0.05为差异有统计学意义。结果

随访情况截至2018年10月31日，中位随访时间24个月，随访率100%。

疗效比较：累及野组和扩大野组l、2年牛存率分别为62.2%、44.o%和64.4%、42.2%，差异无统计学意义（P>0.05）。

不良反应：累及野、扩大野组食管炎发生率分别为50% （45例）、78% （70例），差异有统计学意义（P<0.05），累及野、扩大野组放射性肺炎发牛率分别为17%（15例）、36%（32例），差异有统计学意义（P<0.05），其中3、4级放射性肺炎的发牛率分别为5%f5例）、14.4% （13例），差异有统计学意义（P<0.05）。讨论

JieHe 2015年发表的中国癌症统计数据显示，我国食管癌发病率及死亡率均居所有恶性肿瘤第4位【3】，约95%的食管癌患者为鳞癌。

早期食管癌首选手术根治性切除，但食管癌发病隐匿，早期多无明显症状，大多数患者初诊时即为中晚期，临床上只有大约20%的患者有机会接受根治性切除于术。放射治疗是不能手术切除食管癌患者最重要的治疗手段，RTOCG58-01、INT0122、INT0123等研究结果证实，放射治疗联合同步化疗比单纯放疗明显提高了5年牛存率，延长了总牛存时间。目前同步放化疗已成为中晚期食管癌患者的标准治疗方案，但其5年牛存率仍< 30%。

日本学者研究发现，食管癌三野清扫比二野清扫更彻底，扩大淋巴清扫范围能够减少区域性的淋巴结复发，可改善预后，延长牛存时间。根据该研究结果推断，若采用扩大照射范围可能也会减少区域性的淋巴结复发。目前临床上多采用淋巴结区预防照射技术（扩大野）进行治疗，部分专家认为淋巴结引流区的预防照射可起到控制亚临床病灶，降低区域淋巴结复发并提高牛存率。但李晓丽等研究分析了食管癌患者采用累及野放疗后治疗失败的原因【4】，发现主要是照射野内的复发以及远处淋巴结和（或）脏器的转移，研究的病例中照射野外的淋巴结转移率< IO%，提出了累及野治疗安全有效。而祝淑钗等研究发现食管癌根治放疗时行预防性淋巴结引流区放射治疗能减少食管病变局部失败和区域淋巴结失败，因此认为淋巴结预防性照射可提高局部控制率，进而改善總牛存率，但未对放射治疗相关的不良反应的发牛率及程度进行分析和描述。

目前关于局部晚期不能手术食管癌患者采用累及野照射或淋巴结预防性照射尚无统一共识，为进一步对两者的局部控制率及总牛存率进行统计，2016年4月-2018年3月收治不可于术食管鳞癌患者90例，分别进行累及野和扩大野照射。现对其疗效进行比较分析，观察ENl及IFl放疗后1年、2年的牛存率，并分析两者放疗方式的急性不良反应，希望能够为食管癌的临床治疗提供依据。本研究结果显示，局部晚期食管鳞癌累及野适形放射治疗与扩大野适形放射治疗相比，在1年、2年的牛存率力方面，差异无统计学意义（P>0.05），但扩大野组较累及野组的放射性食管炎、肺炎、胃肠道反应发牛率高。

综上所述，局部晚期食管鳞癌患者，根治性放疗联合化疗是其主要治疗于段，放疗时采用累及野照射越来越被认可，主要原因是其放疗的范围相对较小，周围脏器的受照射剂量、范围缩小，放射性损伤相对较轻，不会造成放疗中断，并可缩短住院时间，减轻患者经济负担，有利于患者的长期牛存，又能节约医疗资源。

参考文献

【1】中国非手术治疗食管癌临床分期专家小组.非手术治疗食管癌的临床分期标准【J】中华放射肿瘤学杂志，2010，19（3）：179-180.

【2】 Wanqing Chen.Rongshou Zheng-Peter D.etal.Cancer Statistics inChina.2015[Jl.CaCancier J Clin.2016：1-13.

【3】李晓丽.施学辉，赵快乐食管癌三维适形全程加速超分割放疗Ⅱ期研究【J】中华放射肿瘤学杂志，2011，20（6）：477-478.

【4】董辉，祝淑钗，苏景伟，等.食管癌根治性放疗中ENI与IFI失败模式研究【J】中华放射肿瘤学杂志，2014，23（6）：479-483.