医养结合养老模式法律问题研究

文 /周怡怡 王 炜

医养结合养老模式是整合医疗资源、养老资源，为全体老年人（重点人群为处于急症治疗恢复期的、患有慢性病等半失能、失能老人），提供预防、治疗、康复、护理等专业化的医疗服务，以及日常生活照料服务的重要养老举措。

一、医养结合、养老模式现状

截至2017年9月，我国养老机构总数超过14.46万家，其中，医养结合养老机构仅有5570家。目前，医养结合的服务方式有养老机构内设医疗机构、医疗机构内设养老机构以及养老机构或社区与医疗机构签订合作协议。

二、医养结合养老模式中存在的法律问题

医养结合养老模式积极推进医疗资源与养老资源相融合，一定程度上满足了老年人的生活需求。然而，在制度运行过程中，其存在的法律弊端也日益显露。

（一）医养结合服务瑕疵较多

《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》鼓励养老机构根据自身条件申请开办老年病医院、康复医院、护理院或者在内部设立医务室，提高养老机构供给基本医疗服务的能力，以满足老年人日常体检、配药、护理、康复等服务需要。为了促进这一目标实现，国家卫生卫计委发布《国家卫生计生委办公厅关于养老机构内部设置医疗机构取消行政审批实行备案管理的通知》，要求养老机构内设医疗机构取消行政审批，实行备案管理制度。此外，在《完善促进消费体制机制实施方案（2018-2020年）》中取消了养老机构的设立许可。这些举措进一步放宽了医养结合型机构的市场准入门槛，有利于为老年人提供更多层次的医养服务。

然而，该类型机构所供给的服务质量不高。首先，机构提供的医疗能力不足，难以保障服务质量水平。医养结合机构应按照《诊所基本标准》的相关要求配置场地、医护人员、基本医疗设备与急救设备，在取消行政审批以后，对于养老机构内设医疗机构只做材料审查，而应市场需求设立的医务室的医疗卫生条件与专业程度实际上，难以提供疾病诊治、健康教育、健康管理等医疗服务。

（二）医养护理服务等级标准不明晰

按照《民法通则》在无民事行为能力老人、限制行为能力老人的监护人与医养结合机构订立医养服务合同后，医养结合机构负有监护职责。而当对象为完全民事行为能力人时，医养结合机构应负有照顾义务与安全保障义务。

然而，医养护理服务等级标准制定不明晰，易引发机构违反诚实信用原则，未尽照顾义务或是未尽监护职责的纠纷。

（三）医养结合服务受惠范围狭窄

目前开展的医养结合工作受惠范围狭窄，难以保障弱势老人公平获取医养服务的合法权益。公办医养结合机构解决老年人“看病难”、“看病贵”的问题，与此同时又能顾及日常生活照料，其优质的服务、环境与便宜的收费却被某些人抢占，成为有“特殊背景”老人的福利专属。而民办医养结合机构虽然也能为老人提供较专业的医疗设备、专业的医护团队，但因其本身投入成本就较高，且可能尚不具备医保定点资质，使得一般老年人的经济支付能力难以承担高昂的医疗、护理服务。

此外，常见的三种医养结合养老服务方式主要服务于选择机构养老、专门养老、社区养老的老人，忽视了极大多数老年人的需求。

三、医养结合养老模式法律问题成因分析

上述医养结合相关法律问题的产生，在于医养结合机构缺乏统一的资质认定标准、缺乏政府监管、服务合同相关事项约定不明、部分配套制度尚未建立、法规政策价值定位不准确等因素，从而导致了医养结合难以有效满足广大老年人的医疗、养老服务需求。

（一）缺乏统一的资质认定标准

在推进医养结合工作开展的政策引导下，医养结合机构进入市场的门槛进一步放宽。但是，医养结合型服务机构的准入缺乏统一的资质认定标准与审核监管。

以养老机构是否设立符合标准的医务室，来认定该机构具备医养结合资质显然是不够充分的。因此，应兼顾医疗能力与护理服务水平，建立统一的资质认定标准，以把控医养结合服务机构服务质量。

（二）服务合同相关事项约定不明

老年人及其监护人与机构签订的医养服务合同，规定了医养结合机构照护义务、监护职责的范围。照护义务与监护职责一是来自当事人的特意约定。是由医养结合机构根据其自主制定的护理等级，根据机构的测评方式依老年人的身体状况与医疗介入情况确定护理类型。老人及其监护人与医养结合机构因照护、监护义务的履行，而产生的纠纷归因于服务合同未明确详细地确定个体老年人的医养护理等级，或因本身护理等级所对应的义务内容不够具体，作为影响医养结合机构是否尽到照护义务、监护义务的判断。

（三）医养结合配套制度尚未建立

选择医养结合型养老服务对于大多数老年人及其家庭而言是沉重的经济负担。养老网注册的养老机构有25152家，医保定点的养老机构有1862家 ，纳入医保定点的养老机构比例如此之低，医养结合型养老机构本身运营成本高，导致多数老人及其家庭仍难以负担医养结合服务。

（四）部分法规、政策的价值定位不准确

医养结合养老模式的积极展开得益于法律法规、政策的支持与引导。而就已出台的医养结合相关法律法规内容来看，还停留于整合社会资源以推动医疗服务与养老服务的融合与发展的层面，地方法规虽会具体规定医养结合服务对象范围，包括城镇职工医疗保险、新农合医疗保险的参保人员，但也未体现对于经济困难或特困老人的特殊照顾与帮扶。

四、医养结合养老模式法律问题的相应对策

基于我国医养结合施行过程中存在的法律问题，笔者在部分借鉴医养结合养老地方特色模式的基础上，提出了如下解决医养结合养老模式法律问题的相应对策。

（一）制定统一的医养结合服务机构资质认定标准

在医养结合机构的准入门槛进一步放宽的形势下，为了保障医养服务的有效供给，应及时对医养结合服务机构资质加以认定。医养结合服务机构为老年人提供医疗、养老、护理服务，须同时具备医疗资质与护理资质。

（二）健全统一的政府管理体制

为进一步促进医养融合，应形成统一的规划与管理，负责统筹规划、管理医养结合的相关工作，厘清卫生部门、民政部门、人社部门各部门之间的权力与责任边界，同时加强各部门间的协作，串联医疗保障体系、社会保障体系等体系，有效整合各部门的资源，联合设计医养结合相关具体制度，并建立协调的医养结合服务监管体系，加强医养结合事中事后监管。

（三）规范医养结合养老服务合同重要事项的制定

医养结合服务合同主要包括医疗、护理两方面的重要条款，相关条款约定不明时，双方易就是否承担违约或侵权责任发生法律纠纷。因此，应尽快出台全国医养结合服务合同的示范文本，统一规定服务合同的医疗服务供给与护理分级制度等主要条款。

（四）健全医养结合配套制度建设

关于长期护理保险制度的建设，首先应建立多渠道的长护险资金筹集模式，通过财政补助、单位缴纳、社会筹资、个人支付等方式筹集资金，形成政府、社会、个人共同分担养老责任体系。其次在护理服务内容上，针对失能、失智、失能且失智的老人建立多样的护理服务形式，以满足不同的护理服务需求。最后还应建立护理责任制度，由专门机构负责其辖区内护理服务资源的沟通、协调、整合、管理。

（五）加强医养结合养老模式的法制化建设

在《中华人民共和国老年人权益保障法》的指导下，尽快出台具体养老保障制度的法律，例如《医养结合服务法》《长护保险法》，抑或是在现有相关养老立法中增加关于医养结合养老模式的立法规定，以促进医养结合养老模式的法制化建设，为该养老模式的施行保驾护航，使老年人权益保障、福利政策有法可依。