老年重型颅脑损伤去骨瓣减压术后病人重症超声评估血管反应性、血流状态的应用价值

重型颅脑损伤多由外力作用引起,损伤后会引起颅内出血、颅内压增高等表现,引起病人意识障碍、肢体瘫痪、癫痫等脑神经损伤症状[1]。去骨瓣减压术是治疗重型颅脑损伤的重要手段,但是术后需要严密监测病人颅内病变[2]。目前,采用CT检查是临床中评估病人病情的重要手段,但是由于行CT检查需要将病人转移至CT室,会增加转运风险,尤其在老年病人中容易引起颅内出血、心律失常等并发症。重症超声检查相对CT检查更加便携,可由ICU医师独立操作,通过超声检查可以监测脏器形态、血流动力学等[3]。采用超声检查去骨瓣术后病人颅内病灶虽有过相关报道,但相对较少[4]。为探索重症超声在老年重型颅脑损伤中的应用价值,我院对部分病人进行重症超声检查,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年6月至2017年12月我院收治的老年重型颅脑损伤病人106例,男66例,女40例,年龄60～75岁,平均(71.23±5.13)岁。病人入院时格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma scale,GCS)为4～8分,平均(6.1±2.1)分;病人从受伤到入院时间为1～14 h,平均(5.7±2.1)h;收缩压(93.28±11.37)mmHg,舒张压(64.23±3.82)mmHg,心率(94.73±21.27)次/min;合并糖尿病54例,合并高血压66例,合并高脂血症74例;病人疾病类型:脑挫伤36例,伴脑室出血48例,伴蛛网膜下腔出血86例。车祸伤73例,高处坠落伤33例。头面部外伤79例,四肢伤38例,肋骨骨折42例。本研究经我院医学伦理委员会批准。纳入标准:(1)入院时GCS为4～8分;(2)符合美国重型颅脑损伤诊疗指南中的重型颅脑损伤的诊断标准[5];(3)入院前无开颅手术病史;(4)符合去骨瓣治疗手术指征[6];(5)家属对本次研究知情同意。排除标准:(1)开放性颅脑损伤者;(2)入院时合并严重脑疝者;(3)合并严重心、肺等重要器官功能衰竭者;(4)病人家属主动放弃治疗;(5)合并严重感染、动脉粥样硬化、高血压等。

1.2 术后监护 病人入院后进行去骨瓣减压术治疗,术后转入ICU监护。监护内容:(1)血压、心率、心电、血氧等一般生命体征;(2)每隔1～2 h对病人进行GCS评分;每隔1～2 h观察病人瞳孔对光反射及瞳孔直径。

1.3 头部CT检查 术后第1天对病人进行头部CT检查,通过CT结果评估病人颅内病变情况,记录病人术后迟发颅内事件的发生情况。

1.4 重症超声检查 采用日立EUB-5500彩色超声诊断系统对病人术后进行超声检查。采用凸面相阵探头进行检查,平均中心频率为4 MHz。涂抹少量耦合剂,将探头放置于骨窗表面,将探头放置于耳框线的轴平面并开始扫描,找到脑干部位作为定位点。评估病人脑室系统及引流管尖端位置:中脑平面向上,于三脑室横径、前角处进行观察测量,寻找侧脑室引流管尖端位置。评估中线结构移位情况:确定中轴平面后,计算大脑镰延长线与脑室线之间的距离,作为中线结构移位距离,每位病人均测量2次,取其平均值作为最终的记录结果。检测大脑中动脉(MCA)血流动力学指标:包括收缩期峰值流速、舒张期末血流速度、平均血流速度、搏动指数。操作过程中注意手法轻柔,避免增加颅内压。术后7 d每日检测病人脑血流指标。

1.5 脑血管血流状态的评估 根据病人术后脑血管血流速度评估病人血流状态[7]。平均MCA血流速度<40 cm/s,舒张期末MCA血流速度<20 cm/s,搏动指数>1.4认为是脑缺血。检测颅外段颈内动脉(eICA)平均血流速度,计算Lindegaard 比率(LR),LR=平均MCA血流速度/eICA平均血流速度,eICA平均血流速度<120 cm/s,LR<3为脑充血; eICA平均血流速度<120 cm/s,LR>3为脑血管痉挛。

1.6 血管反应性 根据CO2反应性评估病人血管反应性。检查者仰卧位,调整呼吸机控制病人通气量,多普勒仪上选择CO2模式,病人平静呼吸,监测5 min,吸入CO2完成后休息约5 min,TCD频谱恢复到平静呼吸状态时,受试者正常呼吸后尽可能屏气(屏气时间约30 s),分别记录屏气前以及屏气后病人血流、心率以及平均动脉血压(MAP)。检查同时抽取病人动脉血进行血气分析。根据血流速度和CO2分压计算CO2反应性,CO2反应性=MCA血流速度增加百分比/CO2分压增加数值。CO2反应性>30%提示病人脑血管反应性增加,<17%为脑血管反应性降低,17%～33%为脑血管反应性正常。分别于术后1～7 d每天检测病人MCA的血管反应性。

2 结果

2.1 一般治疗情况 本次研究纳入106例老年重症颅脑损伤病人,占我院同期脑损伤病人总数的17.4%(106/609)。术后3个月,共31例病人死亡,死亡率为29.2%。典型病例见图1。

注：A超声显示：去骨瓣减压术后侧脑室明显增宽，脑脊液增多，中线未偏离。B颅脑CT显示:去骨瓣减压术后侧脑室明显增宽，脑脊液增多，中线未偏离，部分脑脊液外渗，脑组织向外膨出。图1 重症超声检查和头部CT结果比较

2.2 重症超声与CT检查结果的比较 术后1 d行头部CT检查,共检出106处病灶。重症超声检查脑室出血、脑实质出血、中线结构移位、脑室移位、硬膜下积液等检出率与CT比较,差异无统计学意义(P>0.05);重症超声综合检出率为93.4%。见表1。

表1 术后1 d头部CT与重症超声检查结果的比较(n,%,n=106)

2.3 术后MCA血流变化 术后1～7 d，MCA血流检测结果显示,MCA收缩期峰值流速、平均血流速度先下降,后升高,其中术后3 d血流速度最低,不同时间点收缩期峰值流速及平均血流速度比较,差异具有统计学意义(P<0.01)；术后不同时间舒张期末血流速度以及搏动指数比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 术后MCA血流指标监测结果

2.4 术后血流状态的变化 术后1～7 d,病人脑充血发生率呈逐渐递减趋势,脑血管痉挛发生率逐渐增加,差异有统计学意义(P<0.05),不同时间脑缺血发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

2.5 CO2反应性检查前后血压、心率比较 术后不同时间点CO2反应性检查前后MAP、心率比较,差异均无统计学意义(P>0.05);术后不同时间点MAP、心率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

2.6 血管反应性 术后 1、2、3、4、5、6、7 d,CO2反应性分别为(17.5±4.4)%、(15.3±4.1)%、(13.2±4.0)%、(14.7±4.3)%、(15.4±4.7)%、(16.7±3.9)%、(17.7±4.4)%,各时间点比较,差异有统计学意义(F=4.374,P=0.042),病人术后CO2反应性先降低后升高,其中术后3 d最低。

表3 术后血流状态的变化(n,%)

表4 不同时间点CO2反应性检查前后MAP及心率比较

3 讨论

颅脑损伤主要包括由于暴力因素引起的脑组织损伤,脑损伤后病人昏迷6 h以上或出现二次昏迷则认为是重型颅脑损伤[8]。重型颅脑损伤多伴随意识障碍、头痛、呕吐、癫痫发作、肢体活动障碍等神经功能损伤症状。脑损伤后会引起颅内出血、脑疝等严重并发症,危及病人生命。目前,去骨瓣术是缓解脑损伤后颅内压增高的重要治疗方法,能够有效预防因颅内压增高而引起的脑疝、出血等并发症[9]。

头部CT检查是临床中评估颅脑损伤后病人病情的重要手段。但是CT检查便携性较差,重症病人不适于过多的移动,导致CT对于重症病人检查适应性较低,因此,寻找更加便捷的检查方式对老年重症颅脑损伤病人的治疗非常重要。重症超声是针对重症监护室病人进行的检查,能够由ICU医师独立操作。超声成像主要是对组织反射的信号进行成像。去骨瓣术后病人去除局部颅骨,为超声检查提供了检查窗。本研究中,病人术后1 d分别采用重症超声和头部CT进行检查,结果显示重症超声病变综合检出率为93.4%,与CT相比,差异无统计学意义(P>0.05)。结果表明,重症超声通过骨窗检测颅内病变与头部CT具有良好的一致性。

多普勒超声能够反映血流状况[10]。本研究结果显示,术后MCA血流速度先降低后升高,术后3 d时血流速度最低。血管反应性是评估血管调节血流能力的一项指标,脑损伤后脑血管反应性降低[11]。CO2反应性是评估血管在低氧状态下调节血流能力的指标[12]。本研究以CO2反应性评估病人血管反应性,结果显示,去骨瓣术后1～3 d,CO2反应性逐渐降低,术后4 d开始升高。CO2反应性变化趋势与MAP血流变化趋势相符合。因此,认为去骨瓣术后MAP血流速度降低可能与MCA血管反应性降低有关。此外,本研究还对病人行CO2反应性检查前后病人血压、心率进行监测,结果显示,行CO2反应性检查后病人平均血压和心率均出现轻度增高,但是检查前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果表明,对老年重型颅脑损伤病人去骨瓣术后行CO2反应性检查相对安全,不会对病人生命体征产生较大影响。

本研究还通过重症超声对病人脑血管痉挛、脑缺血、脑充血等进行检测,结果显示,术后病人脑血管痉挛的发生率呈增长趋势,脑充血发生率呈下降趋势,而脑缺血发生率术后无明显改变。Okada等[13]研究显示,术后1周内病人会出现脑血管痉挛以及脑充血现象,其产生原因可能与颅脑损伤后的应激反应有关。然而,由于本研究样本较少,因此研究结果可能受到样本量影响,具有一定局限性。另外,本研究仍有部分病人行重症超声检查时受到骨窗位置及大小的影响,导致部分病灶未检出。因此,临床中重症超声仍无法完全替代头部CT。

综上所述,采用重症超声可以监测老年重症颅脑损伤病人去骨瓣术后颅内病变情况,有效反映病人脑血管反应性及MCA血流指标,有助于及时发现病人病情改变,但仍具有一定局限性,在临床中应灵活应用。