经尿道前列腺等离子切除术治疗前列腺增生的疗效及影响因素分析

李尧尧，张 润，蒋 震，张 蕾，李 娟

(1.四川省泸州市人民医院 a.泌尿外科；b.护理部；c.门诊部，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属中医医院手术室，四川 泸州 646000)

前列腺增生(BPH)是临床常见疾病，主要以尿频尿急、排尿等待、尿不尽等下尿路症状为主，严重影响生活质量[1]。经尿道前列腺等离子切除术(PKRP)切割精确、热穿透浅、止血效果佳，且不会发生TUR综合征，尤其是保守治疗无效患者，PKRP获益显著，但研究报道，仍有高达15%患者PKRP术后储尿期、排尿期未见明显改善，仍旧无法自行排尿或排尿滴沥，需导尿管导尿，症状改善不良[2]。当前研究BPH的临床治疗类报道较多，但影响因素类报道相对少见[3]。本研究对接受PKRP治疗的BPH患者进行回顾性分析，评价疗效并分析影响疗效的相关因素，旨在为BPH的PKRP治疗提供参考意见，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2014年6月至2018年6月在泸州市人民医院接受PKRP治疗的227例BPH患者，年龄47～71岁[(54.87±5.21)岁]，病程2～10年[(5.12±1.02)年]。均符合BPH诊断要求及PKRP治疗指征[7]、病史等临床资料完整；排除既往有前列腺手术史患者、非BPH所致的排尿障碍患者、出血性疾病患者、前列腺肿瘤、神经源性膀胱。

1.2 方法所有患者均严格完善术前准备，腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，接英国Gyrus双极等离子发生器、摄像系统及冷光源，应用等离子体能量控制预置切割功率150 W，止血功率75 W，灌洗液为0.9%氯化钠。经尿道插入Gyrus 27F电切镜，观察尿道长度、输尿管口及精阜位置，对前列腺增生的大小、形态及其突然膀胱的程度进行了解，再以精阜为远端标志，于膀胱颈部6点处至精阜附近作标记沟，深度至包膜，依次切割右叶、左叶及颈部12点处的塌陷腺体，修整精阜附近。对创面止血后行排尿试验，确认尿线粗大后，常规留置F20～22三腔导尿管持续冲洗膀胱2～5 d。

1.3 观察指标统计PKRP术时间、术中出血、切除前列腺体积、术中出血量，并记录前列腺包膜切穿率、尿失禁发生率。疗效：参照文献[4]，结合患者术后排尿情况、残余尿量、导尿管留置情况等评价疗效，若术后自行排尿，B超测得残余尿量<100 ml则提示PKRP治疗有效；若术后仍旧无法自行排尿，或排尿滴沥，且B超测得残余尿量≥200 ml，需再次留置导尿管则提示PKRP治疗无效。影响因素：以查阅临床病历等方式统计患者年龄、病程、基础疾病(糖尿病、高血压、高脂血症)、国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量指数评分(QOL)、前列腺体积、残余尿量、膀胱收缩指数(BCI)、膀胱出口梗阻指数(BOOI)、术前尿量感染比重、手术时间、切除前列腺重量、术后导尿管留置时间。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验或连续校正χ2检验；影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况227例患者均顺利完成手术，手术时间35～89 min[(52.0±10.66)min]，切除前列腺组织质量(47.12±8.69)g，术中出血量91～407 ml[(135.77±20.25)ml]，前列腺包膜切穿率3.08%(7/227)，尿失禁发生率1.32%(3/227)。

2.2 PKRP疗效191例术后自行排尿，术后残余尿量不足100 ml，治疗有效率84.14%(191/227)；另12例仍旧无法自行排尿，24例排尿滴沥，且残余尿量均≥200 ml，再次留置导尿管后，30 d内仍旧未拔除，提示PKRP治疗无效。

2.3 影响PKRP疗效的单因素分析有效组与无效组年龄、基础疾病(糖尿病、高血压、高脂血症)比例、QOL评分、手术时间、切除前列腺重量、前列腺包膜切穿率、尿失禁发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；有效组病程、术后导尿管留置时间短于无效组，IPSS评分、残余尿量、术前尿路感染比例低于无效组，前列腺体积、BCI、BOOI高于无效组(P<0.05)，见表1。

表1 影响PKRP疗效的单因素分析

2.4 影响PKRP疗效的多因素分析IPSS、前列腺体积、残余尿量、BCI、BOOI、术前尿路感染为PKRP疗效的独立影响因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响PKRP疗效的多因素分析

3 讨论

BPH是中老年男性出现排尿期或储尿期症状的主要原因，受BPH影响，其尿道阻力增加，早期以膀胱逼尿肌代偿性增厚为主要生理病理变化，但若梗阻持续，则可导致膀胱逼尿肌彻底失代偿，出现功能衰退，也是逼尿肌收缩功能减退的重要因素之一；一旦逼尿肌收缩功能减退，加之受BPH所致的尿道阻力增加影响，便可加重BPH储尿期症状，若无有效干预，症状可持续加重，甚至引起器官损害[5]。5-还原酶抑制剂、α1-AR阻滞剂等药物治疗方案虽可取得一定获益，但疗效并不显著[6]。因此，当前BPH的临床仍以手术治疗为主，PKRP因在术中出血、切割精确极具优势，且热穿透浅，无TUR综合征风险等，临床应用极为广泛[7]。本研究中，227例BPH患者行PKRP治疗，结果显示，191例患者经治疗后可自行排尿，B超测得残余尿量<100 ml，症状改善显著，治疗有效率为84.14%，前列腺包膜切穿及尿失禁发生率分别为率3.08%、1.32%；仍有36例术后症状改善不良，主要表现为术后仍旧无法自行排尿，部分排尿滴沥，且残余尿量≥200 ml，需再次留置导尿管，且30 d内仍旧无法拔除导尿管。由此亦可见，分析影响BPH患者PKRP治疗疗效的危险因素十分必要。

本研究结果显示，IPSS、前列腺体积、残余尿量、BCI、BOOI、术前尿路感染均为PKRP疗效的独立影响因素。其中IPSS是对患者尿不尽症状、排尿时间、间歇性排尿等前列腺症状的综合评价，分值越高，提示排尿功能及膀胱功能越差[8]。沈俊文等[9]亦有类似报道，认为术前IPSS评分高是BPH患者PKRP后持续尿频的独立危险因素。前列腺体积、残余尿量之所以是影响PKRP疗效的独立因素，分析或因前列腺体积越大，患者梗阻程度则越严重，逼尿肌收缩功能减退也更显著，因此，当PKRP解除梗阻后，症状改善更明显，收缩功能恢复更佳，残余尿量改善亦更显著，这与钟隆飞等[10]的报道结论相一致。基于本研究结论，笔者认为，对BPH患者，应在术前慎重评估PKRP获益，前列腺体积大、残余尿量少的BPH患者行PKRP或能取得更满意疗效。

BCI、BOOI则分别是评价患者逼尿肌功能、膀胱出口梗阻程度的重要指标，BCI越低提示逼尿肌收缩功能减退越严重，而BOOI越高，膀胱出口梗阻则越严重[11]，本研究显示，BCI、BOOI是PKRP疗效的独立影响因素，但钟隆飞等报道，单纯逼尿肌收缩功能减退、膀胱出口梗阻并非是排尿障碍的全因，其认为即使存在上述现象，但只要解除梗阻后，依赖腹压亦可完成排尿，这与本研究存在一定差异，分析或与样本量差异有关，其报道仅纳入48例BPH患者，且均为合并逼尿肌收缩功能减退患者。同时，研究还显示，术前尿路感染是PKRP疗效的独立影响因素，分析或因术前感染控制不充分、未引起足够重视有关，这一感染现象不仅可加重组织水肿期，并延长创面愈合时间，从而使得其反复修复，纤维组织增多，形成瘢痕化愈合后，出现狭窄环，最终导致尿道狭窄，影响PKRP疗效[12]。因此，PKRP术前应重视尿路感染现象，充分控制术前尿路感染，术后加强抗感染治疗及护理，避免尿路感染导致尿道狭窄，影响PKRP疗效获益。但本研究也存在一定局限性，如样本数量上存在一定偏倚，且为回顾性分析，所采集因素有限，尤其是 BCI、BOOI对PKRP疗效的影响仍有待进一步深入探究。