腹腔镜下筋膜内与筋膜间保留神经的前列腺癌根治术对患者围术期指标、勃起功能、控尿功能及术后并发症的影响

王 锋

(四川省隆昌市人民医院泌尿外科，四川 隆昌 642150)

前列腺癌是泌尿外科常见恶性肿瘤之一。报道显示，前列腺癌在我国男性恶性肿瘤发病率中居第6位，且随人口老龄化加剧呈上升趋势，是威胁男性身体健康和生命安全的严重问题[1]。近年来腹腔镜技术发展迅速，具备创伤小、术野清晰、恢复快等优势的腹腔镜下前列腺癌根治术以逐渐成为局限性前列腺癌的标准治疗方法[2]。但术后患者易出现勃起功能障碍和尿失禁等情况，对其生活质量造成了严重影响。随着医疗技术的发展，对盆底及前列腺周围解剖越来越清晰，筋膜内与筋膜间保留神经的前列腺癌根治术逐渐被用于改善术后控尿及勃起功能，均取得了一定效果[3]。但何种术式更具优势尚存争议。本研究观察腹腔镜下筋膜内与筋膜间保留神经的前列腺癌根治术在局限性前列腺癌中的应用情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年1月至2017年12月我院行腹腔镜下筋膜内与筋膜间保留神经的前列腺癌根治术患者118例。纳入标准：术前经病理活检确诊为局限性前列腺癌者；CT检查未见转移病灶者；Gleason评分≤7分、前列腺特异性抗原(PSA)≤10 ng/ml、肿瘤分期cT1或cT2期者；术前患者勃起功能正常者；由同一组医师进行手术者。排除标准：有盆腔及前列腺手术史者；一般情况查不能耐受手术者；临床资料不全者。按手术方法分为筋膜内组(n=56)和筋膜间组(n=62)。筋膜内组年龄57～72岁[(64.8±4.5)岁]；体质量(BMI)21～27 kg/m2[(25.1±0.8)kg/m2]；PSA水平3～8 ng/ml[(5.49±0.63)ng/ml]。筋膜间组年龄58～74岁[(65.4±5.1)岁]；BMI 19～27 kg/m2[(25.5±0.9)kg/m2]；PSA水平3～8 ng/ml[(5.55±0.66)ng/ml]。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法两组均予气管插管全麻，于脐下0.5～1.0 cm处、脐下约2横指腹直肌两侧及右侧髂前上棘内侧约2横指处取4个腹腔镜操作Trocar。筋膜间组分离前列腺表面脂肪、疏松结缔组织、盆底筋膜脂肪，打开盆底筋膜，推开肛提肌，离断耻骨前列腺韧带，缝扎阴茎背深静脉复合体；切开膀胱颈，尽量保留膀胱颈括约肌前提下分离膀胱颈黏膜和前列腺，充分游离精囊，离断输精管；切开Denonvillers筋膜后层，经前列腺与盆内筋膜间钝性分离至前列腺尖，尽可能保留神经血管束(NVB)，游离前列腺；在前列腺尖部离断尿道，保留尽可能长的尿道，切除前列腺经标本袋取出，行尿道膀胱吻合；观察吻合口有无漏尿，出现漏尿则于漏口处间断缝合；留置引流管后拔除Trocar，缝合切口。筋膜内组则在分离前列腺表面脂肪、疏松结缔组织、盆底筋膜脂肪后切开膀胱颈、膀胱颈后唇，暴露并离断两侧输精管、精囊腺，不打开盆底筋膜、离断耻骨前列腺韧带、缝扎阴茎背深静脉复合体；且不切开Denonvillers筋膜后层，沿前列腺包膜经包膜、筋膜间钝性分离至前列腺尖部，于3点、9点处切开前列腺筋膜，游离NVB；其余手术操作同筋膜间手术。

1.3 评估标准①勃起功能：以国际勃起功能评分表(IIEF-5)[4]为依据；该量表涵盖5个方面，总计25分，≤21分则认为存在勃起功能障碍。②控尿功能[5]正常：尿垫需求0～1块/天；轻度异常：尿垫需求2～3块/天；重度异常：尿垫需求>3块/天。

1.4 观察指标比较两组围术期指标及术后3、6月时勃起功能、控尿功能评估结果差异，观察术后并发症发生情况。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较两组围手术期各指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2 两组勃起功能比较术后3、6月时，筋膜内组勃起功能正常率高于筋膜间组(P<0.05)。见表2。

2.3 两组控尿功能比较术后3、6月时，筋膜内组控尿功能优于于筋膜间组(P<0.05)。见表3。

2.4 两组术后并发症比较两组术后并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2 两组勃起功能比较 [n(%)]

表3 两组控尿功能比较 [n(%)]

表4 2组术后并发症发生率比较 [n(%)]

3 讨论

前列腺癌是男性生殖系常见恶性肿瘤。腹腔镜下前列腺癌根治术以其创伤小、术野清晰、恢复快等优势在局限性前列腺癌治疗中得到了广泛应用。但受泌尿外科医师经验、手术技巧、患者年龄等方面因素影响，腹腔镜下前列腺癌根治术后患者易出现勃起功能障碍、尿失禁等情况，严重影响患者生活质量[6]。

随着人们对盆底及前列腺周围解剖越来越清晰，腹腔镜筋膜内与筋膜间保留神经的前列腺癌根治术逐渐被用于改善术后控尿及勃起功能，均取得了一定效果[7]。本研究中，筋膜内组与筋膜外组患者围术期指标、术后并发症发生率比较差异无统计学意义，提示两种术式均对局限性前列腺癌有良好的治疗效果。何祥彪等[8]研究也显示，早期局限性前列腺癌患者行腹膜外腹腔镜下筋膜内与筋膜间保留神经前列腺癌根治术治疗，疗效相当，安全性良好，与本研究基本一致。

NVB存在于前列腺外侧和后外侧区域，呈现散发状分布，无明显束状结构，在膀胱颈部、精囊侧面和前列腺近心端呈鸟笼状[9]。其经尿道的前、后外侧穿过盆底进入海绵体，起源于S2～4腹支部分调控血管扩张和血流量，起源于T11～L2神经节部分则可控制射精，发挥支配阴茎海绵体、前列腺及尿道括约肌等作用[10]。人体控尿、排尿功能主要由尿道括约肌把控。尿道内括约肌即膀胱括约肌，环绕膀胱颈和尿道前列腺部的上端，为膀胱壁平滑肌纤维的延续。尿道外括约肌位于会阴深横肌的前方，肌束环绕尿道膜部[11]。腹腔镜筋膜间保留神经的前列腺癌根治术先应用腹腔镜技术经腹膜腔分离、切断脐正中韧带及脐内侧韧带来建立足够大的腹膜外间隙，剩余手术过程即在此腹膜外间隙进行，以减少对NVB的损伤，同时术中也尽可能的保留了膀胱颈括约肌，故对患者术后勃起功能和控尿功能恢复有一定帮助[12]。

但筋膜间保留神经的前列腺癌根治术中打开盆底筋膜、离断耻骨前列腺韧带、切开Denonvillers筋膜后层等手术操作对患者控尿、勃起功能有一定影响。本研究中，筋膜内组患者术后勃起、控尿功能恢复情况均优于筋膜间组，可能与筋膜内保留神经的前列腺癌根治术未破坏上述结构有关。相关研究显示，耻骨前列腺韧带位于前向尿道括约肌和相邻耻骨后表面的远端1/3处之间，发挥稳定前列腺、尿道、膀胱的作用，是尿控“悬吊系统”的重要组成部分[13]。前列腺筋膜呈H型结构，H型上肢、中间、下肢分别为前列腺周筋膜、Denonvillers筋膜和直肠旁筋膜[14]。且盆丛发出的膀胱支、前列腺支、海绵体支等分支行走于盆壁筋膜内，在Denonvillers筋膜与盆壁筋膜附着处与泌尿生殖血管回合形成NVB，穿过Denonvillers筋膜继续向前行走[15]。可见上述部位与人体控尿、勃起功能密切相关。杨朝裕等[16]研究也发现，腹腔镜筋膜内保留神经的前列腺癌根治术术后患者控尿、勃起功能恢复情况优于筋膜间手术，与本研究一致。

综上所述，腹腔镜筋膜内保留神经的前列腺癌根治术中相对于筋膜间手术无打开盆底筋膜、离断耻骨前列腺韧带、切开Denonvillers筋膜后层等操作，可在保证良好手术效果的同时改善患者术后勃起、控尿功能恢复情况，安全性良好，更具优势。