SiewertⅡ型食管胃交界腺癌患者手术前后血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平变化及其临床意义

胡杰伟，钟 钏

(四川省遂宁市中心医院胸外科，四川 遂宁 629000)

WHO于2000年将贲门腺癌重新定义为食管胃交界腺癌，肿瘤中心通常位于食管胃解剖交界线上下5 cm区域，并由Siewert等[1]确定了Siewert分型系统，其中将位于食管胃解剖交界线以上1 cm至交界线以下2 cm的肿瘤归为Ⅱ型。我国作为食管胃交界腺癌的高发区，确诊的患者以SiewertⅡ型食管胃交界腺癌为主，病变通常涉及胸腹，淋巴结亦有向纵隔与腹腔双向转移的特点[2]。目前，食管胃交界腺癌的治疗仍以手术为主(如Sweet食管切除术等)、辅以化疗，尽管目前的医疗水平及手术经验较以往更先进及更丰富，但患者的预后普遍并不理想，研究显示食管胃交界腺癌患者的5年生存率仍不足40%，其主要影响因素包括肿瘤分期、术后复发及转移[3]。因此，临床需要通过易于检测的肿瘤标记物来整体评估手术效果及预后，以便指导个体治疗策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料2012年9月至2017年7月我院收治的SiewertⅡ型食管胃交界腺癌患者96例(病例组)。纳入标准：①性别不限，年龄>20岁；②美国肿瘤联合会(AJCC)食管癌TNM分期(2010年)[4]Ia～Ⅲa期；③均接受Sweet食管切除术，即胸腹腔镜联合部分食管切除+近端胃大部切除术；④术前未接受过放化疗等综合治疗；⑤临床资料、随访资料完善。排除标准：①确诊的Siewert I型或Ⅲ型食管胃交界腺癌者；②TNM分期为Ⅲa～Ⅳ期者；③错过手术时机或无法耐受或不愿接受手术治疗者；④预估生存期<3个月；⑤有其他消化系统癌症病史者；⑥合并身体其他部位原发性肿瘤者。其中男58例，女38例，年龄27～72岁[(52.41±9.78)岁]，术后病理分期包括Ia期15例、Ib期19例、Ⅱa期34例、Ⅱb期22例、Ⅲa期6例。选取同期30例健康体检者为对照组，男16例，女14例，年龄25～75岁[(54.05±12.08)岁]，两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法完善术前准备后实施胸腹腔镜联合部分食管切除+近端胃大部切除术。腹部：所有患者取平卧位，实施双肺通气，建立CO2人工气胸，压力为12 mmHg，采用5孔法操作。用超声刀分离胃大弯侧网膜组织，完成胃大小弯的游离，然后以血管夹闭合离断胃左动脉；游离胃的过程中清扫腹腔淋巴结，包括贲门旁、胃大小弯、胃左血管旁、肝脾及腹腔动脉旁淋巴结，并在胃小弯胃角处以超声刀离断胃右动脉。内镜下直线切割缝合器制作管状胃，残端予以可吸收缝线缝合。在屈式韧带下方30 cm处完成全荷包缝合，置入普通肠内营养管后将缝线收紧，固定，完成空肠造瘘。胸部：取左侧卧位，行单肺通气在肋间作小切口置入胸腔镜，采用3孔法操作，松解下肺韧带，交替使用超声刀和电钩完成胸中下段食管游离，清扫胸中下段食管旁和膈肌上淋巴结。然后经主操作孔切开食管，置入吻合器钉砧头后完成线荷包缝合；提出管状胃，经主操作孔置入吻合器机身，完成食管胃端侧吻合，内镜下闭合管状胃残端。观察孔留置胸腔引流管，副操作孔留置乳胶管至食管床，关闭各切口。

1.3 血清指标检测对照组于体检时、病例组于术前1 d、术后1周及术后1、6月采集晨起空腹静脉血5 ml于真空管中，静置凝固后使用离心机以3000 r/min离心10 min，取上层血清液置于-20 ℃冰箱保存待检。采用罗氏Cobas 8000 全自动电化学发光免疫分析及配套肿瘤标记物检测试剂盒检测血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平。

1.4 统计学方法采用统计学软件SPSS 19.0处理数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验，重复测量数据比较采用方差分析及LSD-t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平比较病例组术前血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平比较

2.2 血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平比较96例患者术后2周、1月及6月血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平均下降(P<0.05)。见表2。

表2 血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平比较

2.3 不同病理分期患者血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平变化不同病理分期患者术前、术后2周、术后1月及3月血清CYFRA21-1水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，血清CA125、SCC水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3～5。

表3 不同病理分期患者血清CYFRA21-1水平变化 (ng/ml)

表4 不同病理分期患者血清CA125水平变化情况 (U/ml)

表5 不同病理分期患者血清SCC水平变化情况 (ng/ml)

2.4 复发与未复发患者血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平变化96例患者中，术后6月内复发21例(21.88%)；术后复发与未复发患者术前、术后2周血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，复发患者术后1、6月血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平高于未复发患者(P<0.05)。见图1～3。

图1 复发与未复发患者术前、术后血清CYFRA21-1水平比较

图2 复发与未复发患者术前、术后血清CA125水平比较

图3 复发与未复发患者术前、术后血清SCC水平比较

3 讨论

目前临床肿瘤疾病多以外科治疗为主，必要时辅以放、化疗及中医治疗。根治性切除瘤体是外科治疗恶性肿瘤的前提，同样，食管癌也必须以彻底切除为原则。目前，我国SiewertⅡ型食管胃交界腺癌患者手术治疗失败的主要原因为术后复发与转移，其与淋巴结清扫效果密切相关，已有报道[5，6]证实，食管癌的生存期与淋巴结转移数目负相关。2011版的《食管癌规范化诊治指南》[7]明确指出，对于包括SiewertⅡ型食管胃交界腺癌在内的食管癌而言，彻底切除实体肿瘤及系统性清扫区域淋巴结至关重要，然而对于部分患者尤其是晚期广泛淋巴结转移的患者而言，不宜无限度扩大手术范围。SiewertⅡ型食管胃交界腺癌的国内发生率日益升高，为了提高手术疗效，需依据淋巴转移的解剖及肿瘤生物学特点进行规范、合理的淋巴结清扫。因此，病变部位、病理分期及个体体质状态不同，相应选用的手术方法也应对应调整，为达到好的疗效，临床需要选择其他辅助途径来整体评估手术疗效及预后，以便选择更佳的个体化治疗方案，肿瘤标记物成为关注的焦点[8]。

本研究显示，与对照组相比较，病例组术前血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平均显著高，病例组患者术后2周、术后1个月、术后6个月血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平均依次明显下降，提示SiewertⅡ型食管胃交界腺癌患者血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平明显升高，且术后明显下降，推测与SiewertⅡ型食管胃交界腺癌手术效果密切相关，与杨卫京等[9]、戴刚毅等[10]的部分观点类似，但其研究对象分别为肺癌、宫颈癌患者，而吕会来等[11]研究认为血清CA125、SCC等水平与食管鳞癌手术效果相关，结合此类研究，我们推测术前、术后检测血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平有重要意义。其中Cyfra21-1是角蛋白CK19的片段(属于酸性蛋白)，通常分布在层状或鳞状上皮等正常组织表面，而当细胞发生癌变时，Cyfra21-1在恶性上皮细胞中可激活蛋白酶，继而促进细胞的降解，继而可出现在上皮肿瘤细胞的细胞质中，并可大量释放入血。Cyfra21-1对食管鳞癌的诊断敏感性较高，如黄国福等[12]研究显示根据ROC曲线分析，确定Cyfra21-1取阈值1.8 ng/ml时诊断食管癌患者的特异性高达93.65%；樊卫等[13]研究证实CYFRA21-1与其他肿瘤标志物联合检测能提高食管鳞癌的敏感性(>90%)和诊断效率(>85%)。本研究不同病理分期患者术前、术后2周、术后1月及3月血清CYFRA21-1水平存在显著性差异，而不同分期患者术前、术后血清CA125、SCC水平差异不显著，主要与CA125、SCC对食管癌的特异度相对较低有关，但值得关注的是，CA125是一种似黏液糖蛋白复合物，作为上皮性卵巢癌的标志物，其在正常情况下血清含量很低，对包括食管癌在内的多种肿瘤患者中可不受组织类型、大小、分期等影响，独立判断预后，亦可作为评价治疗疗效的判断指标[14]；SCC是从子宫颈鳞状细胞癌胞浆中提取的一种糖蛋白[15]，包括中性、酸性两个亚组分，通常恶性肿瘤细胞中仅含酸性组分，文献报道[16]显示肿瘤的恶性程度越高，SCC升高越明显，SCC血清浓度与病情恶化程度及复发转移情况呈正相关。本研究病例组术后6月内复发者21例(21.88%)，复发、未复发患者术前、术后2周血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平比较无显著差异，但复发患者术后1、6月血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平高于未复发患者，表明术后血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平先下降后升高与肿瘤复发有关，即提示明术中瘤体及淋巴结清扫不彻底。因此，建议术前、术后对SiewertⅡ型食管胃交界腺癌患者血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平进行动态检测，以便制定更合理的个体化治疗方案。不足的是，本研究样本量有限，大部分患者扔在随访中，患者血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平对远期预后的预测作用有待后期补充探讨。