经皮椎间孔镜技术治疗退变性腰椎管狭窄症的临床研究

孙 进，安树康，黄学良，李贤坤，张云帆，武明鑫

(广东省惠州市第三人民医院脊柱外科，广东 惠州 516000)

临床骨科疾病中，退变性腰椎管狭窄症比较常见，具有较高的发病率，好发于中老年群体，发病后会有明显的症状或表现，如腰骶部疼痛、下肢疼痛、腰腿酸痛等，会对患者的日常生活、工作造成严重影响，降低其生存质量[1]。对于保守治疗后效果不理想的退变性腰椎管狭窄症患者，手术治疗是改善健康的必然选择。传统退变性腰椎管狭窄症的手术治疗方式比较多，常见的如腰椎后路椎管减压、椎间盘摘除、椎间植骨融合椎弓根螺钉内固定术等，出现的时间均比较早，在临床上得到了广泛应用，对患者症状的缓解和功能的改善作用明显，但是存在创伤大、术后恢复慢、并发症多等不足[2]。经皮椎间孔镜技术是脊柱微创外科中的内窥镜辅助技术，相较于传统手术方法，具有创伤小、出血少、恢复快、对脊柱稳定性影响小等优点，适用于退变性腰椎管狭窄症的治疗，是现阶段较为理想的手术治疗方式[3]。本研究探讨经皮椎间孔镜技术的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年7月至2018年6月我院收治的退变性腰椎管狭窄症患者90例，纳入标准：①影像学符合退行性腰椎管狭窄；②存在慢性腰腿痛伴神经性间歇性跛行、单侧或双侧下肢放射痛等症状；③术前无临近节段手术史。④签署知情同意书；⑤经医院伦理委员会批准。排除标准：①不符合纳入标准者；②存在其他系统严重疾病者；③不能耐受手术治疗者；④认知功能障碍，不能配合完成本项研究者；⑤基本资料不全者。按随机数字表法分为对照组和观察组各45例，对照组男25例，女20例；年龄48～78岁[(64.31±2.58)岁]；病程2～10年[(4.12±0.35)年]；单节段椎管狭窄24例，双节段椎管狭窄18例，三节段及以上椎管狭窄3例。合并糖尿病16例，合并高血压15例，合并冠心病10例，合并多种基础性疾病4例。观察组男24例，女21例；年龄46～79岁[(64.58±2.41)岁]；病程1～9年[(4.03±0.27)年]；单节段椎管狭窄25例，双节段椎管狭窄18例，三节段及以上椎管狭窄2例。合并糖尿病17例，合并高血压16例，合并冠心病9例，合并多种基础性疾病3例。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法对照组采用传统手术治疗，15例选择腰椎后路椎管减压术，10例选择椎间盘摘除术，20例选择椎间植骨融合椎弓根螺钉内固定术。①腰椎后路椎管减压术：C型臂机透视，切口选择为患侧椎弓根体表透射点的连线，控制好切口长度约为3 cm，建立软组织通道。置入 Quadrant 通道系统，固定自由臂及冷光源。上关节突关节和下关节突关节暴露，咬骨钳将病变节段下关节突和上关节突内侧缘切除，摘除椎间盘以此达到椎管及神经根管减压的目的，完成症状侧神经根松解。②椎间盘摘除术；侧卧位，局麻，背部行切口，分离血管及肌肉组织，暴露病灶部位。黄韧带横向切开至硬脊膜外脂肪，通过椎板咬骨钳将病变间盘中央部分予以切除。③椎间植骨融合椎弓根螺钉内固定术：椎弓很钉进定点选择以十字交叉法结合认字脊顶点法，徒手技术开路，安放定位针，借助C臂正侧位透视明确置钉位置，核实后精准置钉。椎间融合需将间盘、软骨终板全部切除或刮除，提前将植骨面制备好并进行试验，选择相应的融合器。术后行常规抗生素预防感染，根据患者情况常规留置负压引流。

观察组采用经皮椎间孔镜技术治疗：患者取侧卧位，患侧在上，健侧在下，稍微垫高下部健侧。C型臂机透视，确定相应椎间隙位置，取患侧症状较重处，髂棘上缘旁开正中线11～13 cm处为穿刺点，5 ml浓度为1.0%利多卡因、0.1 g罗哌卡因、20 ml生理盐水混合液行逐层浸润局部麻醉，选针为18号穿刺针，进针角度与矢状面保持30°，借助C型臂机的透视引导穿刺，至相应椎体上关节突出前下缘，向关节突出周围注射2 ml浓度为0.5%利多卡因，经椎间孔将前端玩去的22号针插入椎间盘内，椎间盘造影。22号穿刺针取出，经18号穿刺针插入导丝后，立即将穿刺针拔出。导丝作为重点，将皮肤切开，长度在0.8～1.0 cm，顺着导丝的方向插入扩张导管，使手术通道扩大。插入环踞(沿着扩张导棒插入)，铰除上关节突外侧缘部分骨质，将椎间孔扩大，工作套筒置入其中，利用C型臂机透视工作套管，若位置理想，则将椎间孔镜置入，对椎管进行全面地探查。对于突出的染髓核组织切除使用髓核钳将其且处于，存在的融椎间盘内残余髓核组织采用温等离子射频消除，椎间孔及侧隐窝狭窄者椎间孔的成形，可以通过切除部分上关节突或者清除邻近部位增生的黄韧带等实现，神经根腹侧的骨性压迫可用磨钻切除。低温等离子射频消融止血，病灶若取出，开放椎间孔后出现硬膜囊自主博动，患者的自觉症状好转，则可完成手术，并将工作套管取出，缝合切口，术后常规使用抗生素预防感染。

1.3 观察指标①手术治疗指标：手术时间、术中出血量、术后下床时间、住院时间。②疼痛创伤指标：手术前后采用VAS疼痛评分系统[4]评估。③恢复情况指标：术后运动恢复情况。采用Nakai评定标准[5]评价：临床症状全部改善，日常生活和工作恢复正常表示痊愈；临床症状基本改善，日常生活和工作明显改善但受到一定的影响表示显效；临床症状有所好转，但是正常的工作生活受到较大影响表示有效；临床症状无明显变化，甚至加重表示无效。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。④安全性指标：术后并发症发生率(神经损伤、硬膜撕裂、术口延迟愈合、肺部感染、尿路感染、深静脉血栓)。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术和疼痛指标比较观察组手术时间、术中出血量、术后下床时间、住院时间均少于对照组(P<0.05)。术前两组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后观察组低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术治疗指标比较

2.2 两组运动恢复情况比较观察组术后运动恢复总有效率高于对照组(χ2=4.050，P<0.05)。见表2。

表2 两组运动恢复情况比较 [n(%)]

2.3 两组并发症发生情况比较观察组总并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较 [n(%)]

3 讨论

腰椎管狭窄症指的是多种因素引起的主椎管或侧隐窝狭窄而发生的综合征，中老年群体为主要的发病群体，具有较高的发病率[6]。相关文献报道显示，腰椎管狭窄症以年龄50～70岁的人群为主，发病率约为1.7%～10.0%[7]。腰椎管狭窄症的发病比较隐匿、缓慢，持续时间比较长，是造成腰腿疼痛、下肢行走无力等病症的主要因素[8]。诱发腰椎管狭窄症的因素比较多，也比较的复杂，常见的如退行性、先天性、外伤性、代谢及分泌疾病等，以退变性腰椎管狭窄为主[9]。发病后，腰椎管狭窄患者的症状表现不同的狭窄部位有所不同，综合来看主要包括腰髋底部疼痛、下肢渐进性乏力或麻木、腹部束带感等，若病情严重时会累及其它系统，造成大小便异常[10]。近年来，随着人口老龄化趋势的不断加剧，退变性腰椎管狭窄症的发病率有了明显的上升，并且因为生活方式、工作方式等因素的改变，该病呈现出的年轻化趋势。退变性腰椎管狭窄症的发生，容易对患者的日常生活造成影响。降低患者的生存质量，部分患者因病情严重而生活无法自理，亟需治疗。退变性腰椎管狭窄症的治疗，通常会实施保守治疗方案，其目的在于促使患者症状缓解，逐步恢复相关功能。保守治疗中，药物治疗、牵引治疗、中医综合治疗(推拿、针灸等)、功能锻炼等可以在一定程度上缓解症状，但是对于症状和病情比较严重的患者或者经保守治疗后效果不理想患者，在患者手术耐受的情况下，往往需要采取手术治疗的方案[11]。

传统用于退变性腰椎管狭窄症的手术治疗方式比较多，如腰椎后路椎管减压、椎间盘摘除、椎间植骨融合椎弓根螺钉内固定术等。本研究对照组45例患者中，上述传统手术方式对应的病例分别为15例、10例、20例，经治疗后取得了理想的效果，但是存在的不足也比较明显，集中表现在操作多、出血多、创伤大、恢复慢等方面，对于老年患者而言造成的创伤更加明显，严重影响术后恢复[12]。近年来，退变性腰椎管狭窄症的治疗水平有了明显提高，微创理念已融入于手术治疗中，再加上医疗卫生事业的快速发展，给予了脊柱微创外科手术更多硬件和技术上的支持[13]。经皮椎间孔镜技术治疗退变性腰椎管狭窄症，内窥镜下直视操作，各相关解剖结构如椎间盘、纤维环、后纵韧带、硬膜囊，神经根等均层次清楚地呈现于屏幕上，安全性高，手术彻底，是目前最微创、最安全、最经济的技术[14]。本研究结果显示，在手术时间、术中出血量、术后下床时间、住院时间、VAS评分等手术治疗指标和创伤指标方面，同对照组相比，观察组均更优，充分说明了经皮椎间孔镜技术治疗的上述优点。在并发症发生率方面，观察组低于对照组，说明了经皮椎间孔镜技术治疗能够更好地减少并发症发生，保证治疗的安全，这对中老年患者而言至关重要。

研究表明，经皮椎间孔镜技术治疗退变性腰椎管狭窄症实现了传统开放椎间盘摘除术与内镜技术的有机结合，根据患者的实际情况，选择经椎间孔入路或者经椎板间入路，二者各有优势和不足，比如经椎间孔入路可以更好地处理关节突关节外侧椎间孔区域的狭窄和椎管内的突出椎间盘，经椎板间入路可以很好地处理关节突关节内侧椎管的狭窄因素[15，16]。为了减少工作忙区，部分时候也采用联合入路的方式，在不切除关节突关节的情况下，减少了工作范围的影响，为充分减压奠定了坚实的基础[17]。本研究在采取经皮椎间孔镜技术治疗时，选择经皮椎间孔入路的方式开展手术操作，注重对关节突的骨性处理，避免了对其稳定性的影响，缓解了关节突肥大增生、黄韧带肥厚以及椎间盘突出等问题，为患者术后运动恢复创造了条件[18～20]。本研究结果显示，观察组运动恢复总有效率高于对照组，提示了经皮椎间孔镜技术治疗的微创性特点，最大限度地减少了对患者造成的损伤，有利于患者术后各项功能的恢复，而这也证实了经皮椎间孔镜技术治疗退变性腰椎管狭窄症的可行性，可以为临床治疗腰椎管狭窄症水平的提高提供更多的技术支撑和指导价值，为临床腰椎管狭窄症患者的健康改善奠定基础。

综上所述，退变性腰椎管狭窄症采用经皮椎间孔镜技术治疗，具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快、安全性高等优点，可以快速促进患者运动功能的恢复，改善患者的健康状况，具有较高的应用及推广价值。