生物型全髋关节置换术治疗股骨颈骨折术后引流对围术期失血量的影响

黄斌鑫，郑 章，郭大春，邓国均

(重庆市开州光明骨科医院，重庆 开州 405400)

治疗股骨颈骨折，关节置换相比于内固定治疗有更好的功能结果，比如术后可以早期活动，降低再次手术率等[1～4]。全髋关节置换术(THA)术后放置伤口引流管是骨科医生的常规操作。随着THA的广泛开展，对术后进行常规伤口引流的必要性争论不断[5～7]。传统观点认为，针对术中扩髓导致的出血多、止血难的问题，引流可有效防止血肿及感染。也有学者提出，引流导致了伤口内血肿填塞作用消失，可能使伤口内压力下降进一步增加出血量[6]。本研究探讨生物型THA治疗股骨颈骨折术后引流与否对失血量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年10月1日至2018年8月30日因股骨颈骨折(闭合性)在我院骨关节科行初次、单侧生物型THA治疗的患者134例。纳入标准：①确诊为单侧闭合性股骨颈骨折，手术采用生物型全髋关节假体；②麻醉方式采用腰硬联合麻醉；③无严重内科疾病；④由同一组医师完成手术，皮肤切口长度在10～20 cm；⑤术后接受相同的抗凝、镇痛方案。排除标准：①股骨颈合并周围部位骨折；②凝血功能障碍；③患肢在术前发生深静脉血栓或因合并其他内科疾病服用阿司匹林等抗血小板药物或其他抗凝药物者；④老年痴呆等医从性差的患者；⑤术中再发骨折；⑥术后因并发症转他科治疗。分为无引流组44例，男26例，女18例，年龄(68.68±5.40)岁；负压引流组52例，男27例，女25例，年龄(70.38±6.47)岁；常压引流组38例，男15例，女23例，年龄(69.29±6.46)岁。三组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 三组基线资料比较

1.2 方法

1.2.1手术方法 采用腰硬联合麻醉，术前30 min预防性使用抗生素(头孢呋辛)。取髋关节后外侧入路，切断梨状肌、上下孖肌、闭孔内肌及股方肌，显露股骨颈和髋臼，尽量保留关节囊。髋臼锉依次磨锉打磨髋臼，维持外展45°前倾15°安装髋臼假体，压配牢固，填入髋臼衬试模。锉好股骨髓腔，保留髓腔锉并安置头颈试模。复位检查关节活动及头颈试模的覆盖情况。满意后置入相应聚乙烯或陶瓷内衬、头及股骨假体。复位再次检查关节活动及假体头的覆盖情况[7]。术中严格止血，小出血点使用电凝止血，较大出血点用丝线结扎。术毕冲洗切口，未见明显活动性出血点后，修复固定梨状肌止点，缝合外旋肌群及关节囊。非引流组不放置引流管；负压引流组于关节腔内置引流管1根，接负压引流球；常压引流组于关节腔内置引流管1根，接常压引流袋。逐层关闭切口。

1.2.2术后处理 术后常规抗感染(头孢呋辛)、积极镇痛(镇痛药均采用塞来昔布)治疗，保持引流管畅通。术后第1天早晨复查血常规、肾功能、电解质；当Hb<10 g/dL并结合贫血的临床症状或当Hb<7 g/dL、Hct<0.25时给予输浓缩红细胞。术后24 h开始口服利伐沙班(10 mg，Qd)。术后24 h拔除引流管，因为术后24 h是引流量最大的时期。术后2 d开始进行康复训练，术后3 d复查血常规、电解质等。

1.3 观察指标①一般资料；手术皮肤切口长度；术前、术后第1、3天血常规检查；术中、术后输血人数；伤口感染或异常渗出情况。②负压引流组和常压引流组的引流液性状。③外周血中白细胞总数(WBC)、中性粒细胞总数(NE)、C反应蛋白(CRP)及红细胞沉降率(ESR)等各项炎症指标及肿胀指标[8]。

Mercuriali’s法计算术后第1、3天红细胞总丢失量计算：通过Nadler方程计算患者的总血容量，总血容量=k1×身高(m)+k2×体重(kg)+k3(男性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.183333)。术后第1天红细胞总丢失量=总血容量×(术前Hct-术后第1天Hct)+术中自体和异体输血量；术后第3天红细胞总丢失量=总血容量×(术前Hct-术后第3天Hct)+术中自体和异体输血量+术后异体输血量[9]。

术后第1、3天血红蛋白改变量计算方法：术后第1天血红蛋白改变量=术前HGB-术后第1天HGB+术中输血HGB改变量；术后第3天血红蛋白改变量=术前HGB-术后第3天HGB+术中输血HGB改变量，术后输血HGB改变量(按每输1 U红细胞血液提高约5 g/L血红蛋白计算)[8，9]。

1.4 统计学方法应用SPSS 23.0软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析及LSD-t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者切口均为甲级愈合，均未出现患肢肿胀、疼痛而拒动等情况。两个引流组的引流液均为血性液体。负压引流组有6例、无引流组及常压引流组各有2例出现神志相关并发症(均考虑为血容量不足所致)，均在治疗后缓解。非引流组3例(6.8%)、负压引流组10例(19.2%)、常压引流组7例(18.4%)接受异体输血。负压引流组血红蛋白变化值、总失血量在术后1、3天高于无引流组；常压引流组血红蛋白变化值在术后1天高于无引流组，在术后第3天血红蛋白变化值、总失血量均高于无引流组(P<0.05)，见表2。术前及术后第1、3天，各项炎性指标组内比较差异有统计学意义(P<0.05)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。术后72 h，三组伤口肿胀情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 三组术后总失血量及血红蛋白改变值比较

a与无引流组比较，P<0.05；b与负压引流组比较，P<0.05

表3 三组术后白细胞、中性粒细胞、C-反应蛋白、ESR的比较

a与术前比较，P<0.05

表4 三组术后72 h肿胀情况比较 (n)

3 讨论

引流管及引流口可能成为细菌侵入的通道，可能导致患者术后贫血及引流管被缝住的可能性。另外，放置引流管还会加重患者的心理负担，造成患者行动不便以及增加意外脱落的风险，不利于患者的早期功能锻炼，并可能因此带来压疮、坠积性肺炎及深静脉血栓形成的风险，降低患者的舒适度及满意度。而不安置引流有利于术后的加速康复，减少住院时间。

关于THA术后引流方式对患者术后并发症的影响，不少学者进行了负压引流与无引流的对比、高负压引流和低负压引流的对比、负压引流与常压引流的对比，但鲜有关于无引流与常压引流对比的报道。本研究旨在探讨生物型THA治疗股骨颈骨折术后留置引流管与否的术后失血量差异，故同时进行无引流与负压引流、无引流与常压引流的对比。另外，笔者于研究中发现，由于计算显性失血量涉及到术中吸引量、冲洗量、纱布中积血量以及术后失血量(伤口引流量+渗出)等指标，测量上容易发生随机测量误差和偏倚，并且有研究表明引流管放置在筋膜下没有放置在关节腔内引流充分[10]，故本研究的两个引流组的引流管一律放置在关节腔内，而失血量直接以总失血量进行数据分析。

股骨颈骨折患者往往失血较多，其原因除了骨折本身可能造成的失血外，扩髓以及患者术后过早下地、过度活动也可造成出血增多。另外研究表明，THA术后引流量明显多于骨水泥固定型和混合固定型，因为生物型假体与骨面接触间隙大，缺少必要组织或水泥的压迫和填塞；其导致的深部血肿有加剧感染的风险，严重影响患者的预后，术后引流应该纳入常规手术操作[11]。

在关于THA术后是否要常规进行引流的争议中，研究者认为引流减少了伤口内血肿填塞作用，可使伤口内压力下降而导致出血。陈建常[12]对比了THA术后负压引流和常压引流患者的失血量，结果表明负压引流组的失血总量、术后显性失血量、输血量及输血人数均明显多于常压引流组，认为负压引流伤口有更多的血液丢失，术后失血量的增加会导致术后输血量及输血人数的增加。

本研究的结果显示，负压引流组患者的血红蛋白变化值、总失血量在术后1天及术后3天均高于无引流组。常压引流组患者的血红蛋白变化值在术后1天高于无引流组，但总失血量与无引流组的差异无统计学意义；而在术后第3天，其血红蛋白变化值、总失血量均高于无引流组。说明相对于无引流来说，负压引流造成了更多的失血，引起潜在的输血需求增加。其原因可能是：①负压吸引使得位于关节腔、组织间隙的积血保持外流的趋势，引流量增多；②负压的存在，加大了破损血管内外的压力差，使得这些血管扩张，造成较多的术后出血；③常压引流由于没有压力差，主要靠切口内压、关节腔内压及重力作用起到引流效果，所以引流量明显少于负压引流组，其失血量相对更接近无引流组，但其输血人数仍多于后者。对于无引流组失血减少的原因可能还有：不在关节腔放置引流管使得假体周围通过一定量的血肿填塞而相对封闭，起到一定的压迫止血效果。而引流管的存在会让这一效果消失，使关节腔内压力下降，再加上术后的抗凝治疗和康复活动，遂造成过多出血。另外，Parker等[13]也指出引流组相对于非引流组的输血危险度 RR=1.43(95%CI：1.19～1.72)，说明进行引流是输血的相关危险因素。von Roth等[14]指出，当不放置引流时，可以节约手术时间。Fagotti等[6]在研究中也发现无引流组的平均手术时间比引流组缩短了6分钟。笔者认为，尽管手术时间差异可能与引流管的放置及固定有关，但这种微小差异可能不具有临床意义。

综上所述，仅从术后失血量这一方面来看，生物型THA治疗股骨颈骨折术后不放置引流的总失血量更少，血红蛋白的改变值也相对更小，进而表现出较低的术后输血率。这种差异最大的可能就是引流本身造成的。另外，引流与否的术后远期贫血相关症状的差异有待进一步研究，但这种差异可能会随着患者自身造血的补充而失去统计学意义。