2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者血清脂联素浓度与颈动脉斑块特点的关系

胡曼玲，田 卓

(1.成都市第七人民医院超声科，四川 成都 610041；2.重庆市人民医院老年病科，重庆 400013)

脂联素(APN)由脂肪细胞分泌，2型糖尿病(T2DM)、肥胖及动脉粥样性疾病常引起血清APN水平降低[1]。Gasbarrino等[2]的meta分析结果证实血清APN水平可作为脑血管事件的独立预测因素。然而，APN与颈动脉斑块特点以及APN与脑血管事件的相关性研究却常常呈现完全矛盾的结果，研究者普遍认为这可能与所纳入患者的基础疾病有关[3]。本研究拟通过分析T2DM合并非酒精性脂肪肝(Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)患者中，血清APN水平与其颈动脉斑块特点间的相关性，为进一步明确影响合并NAFLD的T2DM患者颈动脉斑块形成的相关因素提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年1月至2018年3月在成都市第七人民医院就诊的明确诊断为T2DM合并NAFLD的患者156例。T2DM的诊断标准为[4]：空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2小时血糖≥11.1 mmol/L或糖化血红蛋白≥6.5%。排除心力衰竭病史者、心肌梗死、恶性肿瘤、急性脑血管病变以及糖尿病肾病患者。NAFLD的诊断标准为[5]：肝B超检查提示弥漫性脂肪肝(肝实质回声强于肾实质回声；肝前后部回声差异，近场回声密集增强而远场减弱；肝内管道结特别是静脉变细不清)且排除肝硬化及其它已知病因的慢性肝脏疾病，如病毒、药物、血色病以及过量饮酒(女性>20 g/d，男性>30 g/d)。研究经成都市第七人民医院伦理委员会讨论通过，所有纳入研究者均签署知情同意书。按是否检出斑块及斑块性质分为无斑块组、不稳定斑块组及稳定斑块组。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 三组患者的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1标本采集 采集清晨空腹静脉血，检测肝功能各项指标、血脂、血糖、糖化血红蛋白。

1.2.2APN检测 采集所有纳入研究者清晨空腹静脉血，3000 r/min离心后留取上层血清，统一编号后置于-70 ℃超低温冰箱储存待测。应用酶联免疫分析法(ELISA)检测血液标本中APN浓度。试剂盒由美国R&D公司生产，按试剂盒说明书操作。采用AWARENESS公司Stat Fax-2100自动酶标仪进行比色分析，获取标本APN浓度值。

1.2.3颈动脉超声检查 对所有纳入研究者在安静休息10～20分钟后，行颈动脉超声检查[6]，于左右颈总动脉远端近分叉1 cm处后壁测量颈动脉内中膜厚度(IMT)，检出颈动脉斑块，评估斑块性状(稳定斑块：均质强回声，形态比较规则，以纤维和钙化为主；不稳定斑块：不均匀低回声，形态不规则，以脂质为主)。

1.3 统计学方法使用SPSS 22.0进行统计分析。连续性变量正态分布用均数±标准差表示，非正态分布用中位数和四分位数间距表示；分类变量选用率或百分数表示。正态分布的连续性变量间的比较选用单因素方差分析，非正态分布的连续性变量间的比较选用Kruskal-Wallis检验；分类变量选用χ2检验；相关分析选择Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者血清血脂、APN水平及颈动脉中膜-内膜厚度比较不稳定斑块组血清APN水平高于无斑块组；不稳定斑块组血清non-HDL-c水平高于稳定斑块组及无斑块组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 三组患者血脂、APN水平及颈动脉中膜-内膜厚度比较

与无斑块组比较，*P<0.05；**P<0.01；与稳定斑块组比较，#P<0.05

2.2 合并NAFLD患者血清APN水平与颈动脉中膜-内膜厚度的相关性Pearson相关分析显示，合并NAFLD患者血清APN水平与颈动脉中膜-内膜厚度呈负相关(r=-0.697，P= 0.035)差异。

3 讨论

2017年北美NAFLD诊断及管理指南指出疑似NAFLD患者的初次评估应考虑相关代谢性疾病。新近统计结果显示，我国T2DM患者已经超过1.1亿人，而其中合并NAFLD者高达70%，两种代谢性疾病并存加速了心脑血管动脉粥样硬化的进程，增加了并发心脑血管事件的风险。颈动脉超声检查是对全身性动脉粥样硬化病变的早期无创评估[4]。通过颈动脉超声检查筛查出心脑血管动脉粥样硬化的高危人群，通过及时有效的干预降低该类人群并发心脑血管事件的风险是非常经济且行之有效的措施。

一项基于日本人群的研究发现LDLC/HDLC是颈动脉斑块良好的预测指标[8]，潘清蓉等[9]研究则指出non-HDL-C/HDLC与T2DM患者早期颈动脉斑块有关。Non-HDL-c值为总胆固醇值减去HDLC，涵盖了VLDLC、IDLC及脂蛋白α，与血脂致动脉粥样硬化的关系更确切。我们的研究发现不稳定斑块组non-HDL-c含量更高，不稳定斑块被认为是更容易导致脑血管事件的斑块，可见non-HDL-c不仅影响颈动脉斑块的形成，还与斑块性质有关。

普遍认为APN是一种典型的抗动脉粥样硬化的因子，它通过抑制泡沫细胞的形成及平滑肌细胞的增殖抑制动脉粥样硬化的进程。颈动脉粥样硬化主要表现为颈动脉中膜增厚及斑块形成，我们的研究亦发现合并NAFLD的T2DM患者的血清APN水平与颈动脉中膜厚度呈负相关。然而，一部分研究截然相反的认为颈动脉斑块的出现可导致血清APN水平的增加，但这部分研究纳入的患者中类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等炎症性疾病发病率高[10，11]。故而这种APN水平的增加又被解释为一种炎症反应，并不能预测斑块的出现[12]，但一些研究者则认为这种增加是动脉粥样硬化导致的血清APN水平反射性的增加，体现的仍然是APN的抗动脉粥样硬化作用[13]。另一部分研究发现，在无明显基础疾病或疾病控制良好的人群中，血清APN水平与颈动脉斑块粥样硬化特点呈负相关，也就是说可能是因为动脉粥样硬化的出现引起了血清APN水平的降低[12，14]。本研究结果亦发现检出颈动脉不稳定斑块的患者血清APN水平明显低于未检出斑块者，且差异有统计学意义。这样的结果可能与我们的研究排除了慢性炎症性疾病以及入选糖尿病患者病情相对稳定有关。

本研究提示，APN、non-HDL-c可能与合并NAFLD的T2DM患者颈动脉斑块的形成及斑块性质有关。但本研究样本量较小，尚且需要多中心、大样本的研究进一步证实。另外本研究为基于颈动脉超声检查的形态学研究，对颈动脉斑块的评估缺乏病理的佐证，所得出的结论存在一定局限性。