儿童肺炎支原体肺炎115例临床分析

周承乾，李 敏

(1.西南医科大学，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院儿科，四川 成都 610072)

小儿肺炎支原体肺炎(MPP)在儿童社区获得性肺炎(CAP)中占有重要地位[1]。近年来，儿童难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)的报道有所增多[2]。RMPP患者除了严重肺部表现外，往往合并多系统并发症[3]，单用大环类脂类效果不理想，在治疗上非常棘手。我们分析总结了115例MPP患儿的临床资料，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象2016年1月至2018年10月我院收治确诊的MPP患儿共115例，男39例，女42例，年龄3～15岁。MPP的诊断标准均符合《2013儿童CAP管理指南》[4]：①具有发热、咳嗽等临床症状；②影像学提示肺炎；③单份血清肺炎支原体抗体(MP-IgM)滴度≥1∶160或MP-DNA检测为阳性。其中经大环内酯类抗生素正规治疗7天或7天以上，临床症状未见改善，仍有持续发热，肺部影像学病变加重者，诊断为RMPP[3]。所有患儿父母均知情同意并取得医院伦理委员会同意。其中普通肺炎支原体肺炎(GMPP)78例，男40例，女38例，年龄(5.70±2.10)岁；RMPP患儿37例，男17例，女20例，年龄(7.90±2.30)岁。两组年龄比较差异有统计学意义(t=4.92，P<0.001)，两组间性别比较差异无统计学意义(χ2=0.286，P= 0.593)。

1.2 方法

1.2.1治疗方法 所有MPP患儿均予以阿奇霉素口服或静脉滴注治疗，并常规给予止咳化痰药物、口服退热药物及雾化吸入布地奈德混悬液等对症治疗，合并细菌感染者，加用抗生素联合静脉滴注。其中治疗7天后，仍持续发热，复查CRP、PCT、影像学检查较前加重者，归于RMPP组，并加用甲泼尼龙2 mg/(kg·d)静脉滴注3～5天。

1.2.2主要实验室检查指标 ①所有患儿入院当天检测血常规、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、乳酸脱氢酶(LDH)，用流式细胞术检测细胞因子IL-6、IFN-γ、IL-10水平；入院3天后均予以复查CRP、PCT、LDH；7天后均复查CRP、PCT、LDH、IL-6、IFN-γ、IL-10。②病原学检测：包括痰培养、血清MP-IgM、血清呼吸道病原检测，部份患儿行血培养检查。③部分行支气管灌洗者留取其灌洗液行MP-DNA检测。④合胸腔积液者行胸水MP-DNA检测。

1.2.3临床观察指标 观察两组患儿血清各指标、总发热时间、咳嗽缓解时间、肺部X射线病变改善情况及总住院时间。

1.3 统计学方法应用SPSS.21统计软件对数据进行分析处理。定量资料符合正态分布者，以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布者以中位数(四分位数间距)表示，行非参数Mann-Whitney检验；计数资料的比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原学检测结果本组115例患儿血清MP-IgM阳性者96例，其中GMPP组MP-IgM阳性者64例(82%)，RMPP组32例(86%)，差异无统计学意义(χ2=0.358，P= 0.55)。GMPP组混合感染12例(15.3%)，RMPP组混合感染15例(40.5%)，肺炎链球菌感染为其主要病原体，RMPP合并其他病原体感染比例更高，差异有统计学意义(χ2=16.944，P<0.001)。RMPP组中部分患儿行组织液MP-DNA检测：其中29例行肺泡灌洗液MP-DNA检测阳性者29例，14例行胸水MP-DNA检测阳性者12例。

2.2 两组患儿入院不同时间CRP、PCT、LDH指标结果比较在各观察时点，RMPP组患儿血清中CRP、PCT及LDH水平均明显高于GMPP组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表1。

表1 两组患儿入院不同时间CRP、PCT、LDH水平比较

2.3 两组细胞因子水平比较入院后各观察时点，RMPP组患儿IL-6、IFN-γ明显高于GMPP组。入院当天，RMPP组IL-10低于GMPP组，入院7天后，其水平高于GMPP组。见表3。

表2 两组患儿入院不同时间IL-6、IFN-γ、IL-10水平比较 (pg/ml)

2.4 影像学变化情况入院时GMPP组65例患儿X射线表现为单一肺叶的片状影，累及范围小于1/3肺叶。其余13例为双侧支气管肺炎表现。RMPP组X射线结果：27例为累及范围小于1/3肺叶的单侧片状影，5例表现为累及一个肺叶或一个肺段的实变影，5例表现为双侧肺野多发斑片影。治疗7天后，RMPP组37例患儿影像学均提示炎症范围扩大，胸部CT提示病变肺叶支气管截断、肺叶不张、双肺多发感染性病变，14例伴有胸腔中-大量积液。GMPP组治疗7天后复查X射线提示肺部炎症病变范围均较入院时减少。

2.5 支气管镜检查结果29例RMPP组患儿行支气管镜检查，提示病变肺叶支气管腔不同程度狭窄、充血水肿、支气管开口痰栓堵塞、通气不良等炎症改变。

2.6 临床改善情况RMPP组患儿发热时间、咳嗽缓解时间及住院时间均长于GMPP组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。RMPP组中29例患儿行纤维支气管镜灌洗，复查影像学大多在半月至3月基本正常；未行支气管镜灌洗的患儿，复查影像学提示肺部实变完全吸收均在6个月左右。

表4 两组患儿临床改善情况比较 (d)

3 讨论

目前认为RMPP的发生机制与机体对MP感染免疫炎症反应过强、MP对大环内酯类药物耐药、易合并其他病原体感染、支气管黏液高分泌等有关[3]。本次研究结果显示RMPP组患儿的热程更长、临床症状进展更快、肺部影像学表现更重，住院时间更长。因此，临床上对RMPP的早期诊治非常关键。

CRP、PCT作为临床上常用非特异性炎症指标，当出现感染、组织损伤等情况下，其水平会升高。我们对患儿CRP、PCT连续监测发现，RMPP组患儿在病程早期CRP、PCT水平显著高于GMPP组，随着疾病进展，CRP、PCT水平仍居高不下。其原因可能与MP感染对纤毛防御系统的破坏而继发其他病原体感染、炎症因子不断释放等因素有关，因此，临床上通过对CRP、PCT的连续监测，有助于RMPP的早期诊断，为及时加强抗生素治疗提供了依据。

有研究报道细胞因子IL-18在RMPP急性期明显升高，促进炎症细胞因子大量释放，是RMPP的重要预测指标[5]。LDH广泛存在于各细胞组织中，当组织损伤时，被释放入血。而LDH与IL-18之间有很强的关联性，LDH可用于评估IL-18水平[6，7]。既往有研究提出，当患儿血清中LDH≥417 U/L时[8]，临床应高度警惕RMPP。本次研究发现，RMPP组患儿在疾病早期LDH水平明显高于GMPP组，随着疾病进展，RMPP组LDH水平呈进行性升高趋势，与RMPP的临床进展相一致，且与既往相关研究一致[7，8]。建议在临床工作中，若在疾病早期有LDH的异常升高，应警惕可能为重症或难治患儿，应对LDH水平进行动态观察，及时予以相应治疗。

本研究发现RMPP组患儿年龄较大，可能与年长儿对MP感染过强免疫应答有关。宿主的免疫反应是一把“双刃剑”：一方面，适宜的免疫应答有助于诱导肺组织中巨噬细胞活化清除MP；另一方面，对MP感染过度的炎症反应使免疫紊乱、免疫损伤，导致患儿临床症状及肺损害更重，引起病情的进展[9，10]。RMPP组患儿血清中促炎因子IL-6、IFN-γ显著高于GMPP组，而炎症抑制因子IL-10低于GMPP组，随着RMPP组患儿病情的进展，IL-6、IFN-γ、IL-10也不断升高，与其对MP感染过强免疫反应有关[8，11]。糖皮质激素具有抑制免疫反应的作用，与大环内酯类抗生素联合治疗RMPP可取得理想的临床效果，未报道不良反应[12，13]。本研究中37例RMPP患儿予以甲泼尼龙2 mg/kg.d，30例在3 d后、7例在5 d后体温降至正常，临床症状改善。提示临床医生在MPP的临床诊治过程中，有疑似RMPP时，及时加用激素治疗，可有效阻断免疫进程，减轻肺部损伤。

MP感染可破坏气道纤毛防御系统，使气道清除功能下降，导致不同程度的管腔堵塞、粘液栓形成[14]。纤维支气管镜灌洗可及时清除气道分泌物，缓解气道阻塞，减轻肺不张、闭塞性支气管炎等的损害程度，减少后遗症的发生[15]。本研究中RMPP组患儿有29例及时行纤维支气管镜灌洗，其临床症状缓解速度、肺部炎症病变恢复情况比未灌洗组更理想。因此，早期纤维支气管镜的介入，有助于RMPP的病情的恢复，对减少后遗症的发生有重大意义[16]。

综上，通过本次临床资料分析：年长儿更容易发生RMPP，临床症状及肺部影像学表现更严重。对CRP、PCT、LDH、IL-6、IFN-γ、IL-10水平连续监测有助于临床医师早期识别RMPP，及时联用糖皮质激素抗炎、纤维支气管镜介入，可更快地促进临床症状恢复、阻断病情进一步进展。