腹腔镜膀胱全切回肠膀胱术治疗浸润性膀胱癌疗效分析

汤亚箐，冉 磊，唐 澜

(四川大学华西医院泌尿外科/泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

浸润性膀胱癌为我国泌尿系统发病率最高的肿瘤，其发病率及病死率同年龄有正相关性，高龄患者机体各器官功能下降，储备能力低，治疗难度高[1]。腹腔镜根治性膀胱全切术已广泛应用于浸润性膀胱癌的治疗，然而膀胱全切如何替代膀胱功能为泌尿外科最具挑战的问题，术后尿流改道术的选择尚无标准方案[2，3]。原位膀胱重建、输尿管皮肤造口及不可控肠管腹壁造口是临床常用尿流改道方法，其中全切回肠(Bricker)膀胱术需做肠管腹壁造口，术后终生佩戴集尿袋[4]，原位回肠(Hautmann)新膀胱术则无需腹壁造口，术后可自主排尿，但手术操作较复杂[5]。本研究对比腹腔镜膀胱全切联合Bricker膀胱术及Hautmann新膀胱术对浸润性膀胱癌的疗效、术后心理状态等的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2014年6月至2017年9月我院收治的94例浸润性膀胱癌患者，纳入标准：①膀胱镜取病理活检证实为移行细胞癌且肌层浸润性膀胱癌，未见远处转移；②心肺功能正常且经会诊可耐受手术，无手术相关禁忌证；③术前精神正常，可自主填写健康相关生活质量问卷，且签署手术知情同意书。排除标准：①非肌层浸润性膀胱癌或其他器官恶性肿瘤；②合并全身慢性消耗性疾病或严重自身免疫性疾病者；③有严重脏器功能障碍、凝血功能障碍、意识障碍或已发生盆腔转移、远处转移者。其中因尿道狭窄或尿道侵犯行腹腔镜Bricker膀胱术64例(观察组)，另30例接受Hautmann新膀胱术(对照组)，观察组男59例，女5例；年龄57～73岁[(65.18±6.63)岁]；体质量指数(BMI)13～31 kg/m2[(22.15±2.46)kg/m2]；肿瘤最大直径(2.97±0.30)cm；病理类型：移形细胞癌60例，鳞癌3例，其他1例，对照组男28例，女2例；年龄50～67岁[(58.21±5.93)岁]；BMI 14～30 kg/m2[(22.27±2.35)kg/m2]；肿瘤最大直径(3.10±0.34)cm；病理类型：移形细胞癌28例，鳞癌1例，其他1例，两组除年龄外，其他一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法①术前完善相关检查，明确肿瘤分布位置、数目、大小及与邻近组织的关系。术前3 d起口服庆大霉素与甲硝唑，术前2 d进半流食，术前1 d进全流质食物，术前与术晨清洗灌肠并留置鼻胃管。②腹腔镜膀胱全切术：置入气腹针并在脐上方1 cm处作一小切口，维持二氧化碳(CO2)气腹在10～15 mmHg，经10 mm Trocar引导进入30°腹腔镜，于脐下两横指两侧腹直肌旁与两侧髂前上棘近中线两横指处依次置入12 mm、12 mm、5 mm、5 mm Trocar。找出输尿管、脐尿管侧韧带、髂血管等解剖标志，首先将两侧输尿管下段分离，处理淋巴结，并扩大淋巴结清扫范围至主动脉分叉处甚至肠系膜下动脉的淋巴；分离输精管、精囊，打开狄氏筋膜并分离至前列腺尖部，切断后阻断脐动脉，分离输尿管至远端夹闭并切断；游离膀胱前壁，分离并缝扎阴茎背深静脉复合体，打开骨盆内筋膜，在游离尿道后切断，于脐上方纵行切一5 cm切口，取出切除的膀胱。③观察组于下腹正中作一8 cm切口，逐层切开入腹腔，后在近膀胱壁切断输尿管，将膀胱标本完整取出，并向双输尿管插入导管，导出尿液引流至体外，切取近回盲瓣约20 cm处约20 cm带血管蒂回肠段，以肠吻合器或手工吻合回肠断端，恢复肠道连续性，在回肠近端以2-0微乔线缝合封闭，在右下腹壁脐和髂前上棘连线内1/2处切成约3 cm圆孔，经此将回肠袢远端引出，作为回肠膀胱腹壁乳头外口，经骶前乙状结肠将左输尿管向后移至右侧，双输尿管分别同回肠袢对系膜侧半隧道式吻合，双输尿管留置F6单J管，回肠膀胱置入F26胸引管经瘘口引出后稳固在皮肤，于腹腔内与左右耻骨后各放置引流管1根。观察组中有1例因术中粘连、出血较多、分离困难而中转开放手术。④对照组在回盲瓣约20 cm处切取约40 cm带血管蒂回肠段，后将回肠断端以肠吻合器及手工吻合重建回肠连续性，以稀碘伏与生理盐水冲洗带蒂回肠段，对肠系膜缘纵行剖开，以2-0微乔线塑形缝合为“W”形新膀胱，2-0微乔线将新膀胱下缘及尿道断端连续性吻合，以4-0微乔线将双输尿管同回肠新膀胱以半隧道法吻合，并内置F6双J管各1根作为支撑，常规进行新膀胱造瘘。在左右耻骨后、腹腔各留引流管1根，尿道留置F20三腔气囊导尿管1根。⑤术后处理：术后予以静脉营养支持，并依据肠道手术要求进食，每日冲洗膀胱多次，保持导尿管与膀胱造瘘管引流通畅，在术后6～21 d拔除盆腔引流管，4周拔除膀胱造瘘管，3 d后再拔除导尿管，术后2个月拔除双侧输尿管内D-J管。

1.3 观察指标①记录两组手术相关情况及肠道恢复情况；②采用世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)[5]评估两组术后6月生活质量，该表包括社会关系领域、生理领域、心理领域、环境领域4项，满分100分，得分越高，生活质量越好；③记录两组并发症及预后情况(病死率、生存率、肿瘤复发转移率)。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，计量资料比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关情况及肠道功能恢复比较观察组手术时间、肠道功能恢复时间较对照组缩短(P<0.01)，两组术中出血量、盆腔淋巴结清扫个数、淋巴结阳性率、术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术相关情况及肠道功能恢复比较

2.2 两组术后生活质量比较术后6个月两组生活质量各项评分均升高，观察组心理方面评分低于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组术后生活质量比较 (分)

1)与术前比较，P<0.05

2.3 两组术后并发症发生率比较术后1年内观察组并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义(χ2=4.887，P<0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较 [n(%)]

2.4 两组预后情况比较术后获得随访4～48月[(26.48±2.79)月]，两组分别有89.06%(57/64)、86.67%(26/30)患者获得随访。观察组8例于术后12月内出现复发转移，其中骨转移、盆腔转移各3例，肺转移、尿道转移各1例；2例于术后9、11月死亡，4例于术后4、6、10、15月死于晚期肿瘤伴多器官功能衰竭，2例在术后19、23月分别死于心脑血管疾病、肾功能衰竭。对照组术后12月白天与夜间控尿分别为88.46%(23/26)、80.77%(21/26)，术后12月内出现骨转移1例，术后15月死于晚期肿瘤伴多器官功能衰竭。观察组病死率、生存率、复发转移率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组预后情况比较 [n(%)]

3 讨论

膀胱癌根治+尿流改道+淋巴结清扫术为治疗肌层浸润性膀胱癌的最有效手段，然后患者常合并其他禁忌证，因而手术适应证的把握给泌尿外科医师提出了新挑战[6]。Bricker回肠膀胱术为肌层浸润性膀胱癌患者重要的尿流重建手术方式，该术最先于1952年报道，后在全世界范围内广泛应用[7]，与其他可控性尿流改道手术相比，Bricker回肠膀胱术后健康相关生活质量相似，对于膀胱三角区或侵犯前列腺、后尿道与肠道无粘连的膀胱肿瘤患者，Bricker膀胱术尤其适用[8]。也有学者[9]提出Bricker回肠膀胱术需做肠管腹壁造口，术后终生佩戴集尿袋而影响患者术后生活质量，因此关于Bricker膀胱术对肌层浸润性膀胱癌的临床疗效备受争议。

本文以Hautmann新膀胱术为对照，分析了Bricker膀胱术的疗效，结果发现观察组手术时间、肠道功能恢复时间短于对照组，两组术中出血量、盆腔淋巴结清扫个数、淋巴结阳性率、术后住院时间比较差异无统计学意义，这与国外学者Aboumarzou等[10]报道的39例Bricker膀胱术患者与24例Hautmann新膀胱术患者在术中出血量、输血率、住院时间、术后病检结果、术后吗啡需要量等方面无统计学差异，而后者手术时间明显延长的结果一致，张鑫[11]报道两种术式手术时间无差异，本研究结果与之不一致，可能与样本量选择、研究对象年龄分布不同有关。Bricker膀胱术中双侧输尿管种植在截取的回肠段上，尿液经回肠通道直接从腹壁开口流出，回肠段仅作流出通道，不作储尿容器，其操作相对容易，比可控膀胱耗时少，对肠管干扰小，这也是本研究观察组术后肠道功能恢复时间较对照组缩短的原因，而Hautmann新膀胱术虽然有取材方便、活动度大、回肠血供丰富、不易发生坏死等特点，但对尿道完整性要求高，要求尿道外括约肌功能良好，手术操作较复杂，耗时长。

尿路改造为膀胱全切术后面临的重要问题，不仅关系着手术成功与否，也与患者术后生活质量有关。本研究发现，术后6个月两组生活质量各项评分均升高，且术后两组在生理、社会关系、环境方面评分差异无统计学意义，观察组心理方面评分低于对照组，这与顾朝辉等[12]的研究结果一致。说明Bricker膀胱术可能影响肌层浸润性膀胱癌患者术后心理状态，考虑是因为Bricker膀胱术为不可控性尿流改道术式，患者多因尿道狭窄而无法行回肠原膀胱术，虽然Bricker手术操作有所简化，但需腹壁造口、终生佩戴尿袋，且时常需要清洁瘘口，这给患者运动、社会活动、工作生活等方面带来较多不便，使之产生不良心理状态，而Hautmann新膀胱术将回肠按“W”型制作成贮尿囊，可满足新膀胱高容量、低压力的要求，且回肠收缩小，去管化后制备成功的新膀胱压力小，顺应性高，控尿率高，可有效保护肾功能，术后无需佩戴集尿袋，控尿功能恢复较好，生活质量更高，易被大众接受。国外也有较多学者支持了本研究观点，如Ali等[13]对1990～2014年期间21项临床研究共2285例膀胱癌患者进行术后生活质量Meta分析，发现Hautmann新膀胱术后患者生活质量高于Bricker膀胱术，仅1项研究认为Bricker膀胱术后生活质量较Hautmann新膀胱术后优；Singh等[14]的调查显示，Hautmann新膀胱术后患者身体功能、角色功能、社会功能与总体生活质量均高于Bricker膀胱术。

本研究也发现，观察组年龄较对照组高，但其术后1年内并发症发生率低于对照组，两组在病死率、生存率、复发转移率方面无统计学差异，表明Bricker膀胱术可减少并发症风险，考虑是因为Bricker膀胱术操作相对简单，创伤较小，手术时间相对较短，切除回肠相对较小，这与王德林等[15]的研究结论一致，而两组最常见的并发症为感染和肠梗阻，因此可鼓励患者术后早期适度下床活动，避免长期卧床引起较多并发症。本研究也发现，对照组术后12个月昼夜控尿率分别为88.46%、80.77%，控尿效果与国外[16]报道相似，而夜间尿失禁发生率较日间发生率高，可能与夜间盆底肌肉松弛及膀胱和尿道外括约肌收缩功能减弱有关。

综上所述，腹腔镜膀胱全切后Bricker膀胱术与Hautmann新膀胱术有相似的肿瘤根治效果，但前者耗时短，术后肠道功能恢复快，且并发症相对较少，但术后心理状态不佳，因此对于年龄大、手术耐受力差者首选Bricker膀胱术，而于一般情况较好、对术后生活质量要求高的患者可首选Hautmann新膀胱术。