胃镜下医用胶喷洒止血术治疗消化性溃疡出血的疗效观察

肖 潇，陈 佳，万晓强，周 礼，杨 杰，彭 鹏

(重庆市急救医疗中心消化内科，重庆 400010)

急性上消化道出血是消化内科常见疾病之一，病情凶险，死亡率极高[1]，其中消化性溃疡占急性上消化道出血病因的50%[2]。胃镜可以明确上消化道出血病因、出血部位、病变良恶性，并可根据镜下不同情况选择不同止血治疗方案，达到积极止血的目的[3]。随着内镜技术的发展，已有多种镜下止血治疗手段，但其开展与患者的病情程度、内镜硬件设备、内镜医生的技术经验均有密切关系[4]。寻找一种简单有效，又便于临床广泛普及是临床上需解决的问题。胃镜下溃疡面喷洒医用胶，在创面快速形成固化膜，封闭创面，止血效果满意。本文将镜下医用胶止血法和经典的钛夹止血法进行对比，观察两者在止血效果、再出血率、转外科手术情况的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年1月至2017年6月我院就诊的132例消化性溃疡伴出血患者，纳入标准：①均符合欧洲胃肠内镜学会(ESGE)非静脉曲张性上消化道出血诊断与治疗的相关标准，且经胃镜检查确诊[5]；②Forrest分级为 Ⅰb～Ⅱb[6]；③经医院伦理委员会批准，均签署知情同意书。排除标准：①有胃镜检查禁忌证者；②Forrest分级为Ⅰa、Ⅲ级者。男112例，女20例，年龄18～76岁。患者基础疾病包括十二指肠溃疡61例，胃溃疡53例，复合溃疡14例，吻合口溃疡4例。Forrest分组情况：Ⅰb级17例，Ⅱa级67例，Ⅱb级48例。按治疗方法不同分为观察组72例和对照组60例，两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.5)，见表1。

1.2 方法所有患者予常规禁食水、抑酸、补液等处理，对病情危重的休克患者，予心电监护、吸氧、扩容、输血、等纠正休克治疗后，再行内镜检查及镜下治疗。观察组内镜直视下喷洒医用胶(康派特)，采用0lympus-Q260 J胃镜，使用高糖预冲喷洒管后，用一注射器吸取康派特医用胶1.5 ml，另一注射器吸取高糖10 ml置于一旁备用。胃镜确认出血部位，以生理盐水冲洗溃疡表面，充分显露出血部位。退出胃镜，吸引孔吸少许硅油，防止医用胶堵孔或粘附镜身。经胃镜活检孔插入喷洒管，先端与溃疡面保持合适的距离，由助手快速推动注射器，使注射器内医用胶匀速通过导管，再连接吸有高糖的注射器，将喷洒管内剩余的医用胶冲入，快速确认溃疡无出血，迅速退镜，以避免胶长时间附着堵塞活检孔。对照组胃镜确认出血部位，以生理盐水冲洗溃疡表面，充分显露出血部位。使用可旋转重复开闭钛夹(南京微创)，在胃镜指导下安置好钛夹释放器，对准出血部位推送金属钛夹，夹紧出血管后释放钛夹，每例患者使用1～5枚钛夹，若有溃疡较大或裸露血管较粗者，夹闭钛夹后可在外圈套一尼龙环收紧加固。确认完全止血后退出胃镜。

表1 两组基线资料比较

GU：胃溃疡；DU：十二指肠溃疡；Hb：血红蛋白

1.3 疗效判定临床止血标准[7]：显效：24 h内呕血停止、无新鲜血便，各项症状消失，实验室检查指标恢复；有效：呕血停止，各项症状逐渐减轻，实验室检查指标变化不明显；无效：呕血、各项症状、实验室检查指标无改善，其中治疗总有效率=显效率+有效率。镜下止血判断标准[8]：即时止血：经内镜第一次治疗后5～10 min无出血现象；②有效止血：经内镜治疗后1周内无再出血现象。再出血判断标准：1周内有新鲜的黑便、新鲜的呕血，或新鲜的呕血伴黑便，或表现有休克症状(收缩压<90 mmHg及脉搏>110次/分)，或血红蛋白在24 h内降低>20 g/L[8]。

1.4 统计学方法采用SPSS 18.0统计学软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床止血效果比较两组总有效率比较，差异无统计学意义(χ2=0.163，P= 0.922)。见表2。

表2 两组临床止血效果比较 [n(%)]

2.2 两组镜下止血效果比较两组即时止血率、有效止血率、止血失败率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3

表3 两组镜下止血效果比较 [n(%)]

2.3 两组再出血率及外科手术率比较两组再出血率及外科手术率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4

表4 两组再出血及外科手术比较 [n(%)]

3 讨论

消化性溃疡出血是消化内科常见症，在上世纪七八十年代外科手术广泛用于药物止血效果欠佳的患者，存在创伤大、并发症多、费用高、患者生活质量下降等缺点，尤其术后吻合口溃疡、吻合口癌等发生率居高不下[9]。胃镜下止血治疗无疑为广大患者带来福音，其止血方式包括高频电凝止血、钛夹止血、局部注射药物止血和喷洒止血剂等。前2者所需设备昂贵、难度较大，对内镜医师经验及技术均有较高要求，并发症相对较多，不利于广泛开展[10～12]；而局部注射及创面喷洒止血药，止血效果欠佳，尤其对于Forrest分级IIb以上患者。消化道出血的临床特点通常是紧急而危重，故临床医师一直在积极寻找一种操作方便、治疗时间短、麻醉依赖小的止血方式，可以在临床推广，尤其有利于在基层医院广泛开展。

医用胶在血液阴离子及组织阴离子作用下快速聚合成固化膜(5～10 s)，该胶膜与溃疡面紧密结合，胶膜的网状结构可阻止血球、血小板通过，封闭创面断裂之小血管网达到有效封闭止血，广泛用于手术切口和创口封闭、腹腔内脏器创面弥漫性出血的止血封闭、开放性颅脑损伤的创口封闭等[13，14]。胃镜下使用医用胶止血时，除具有上述特点外，形成的胶膜将溃疡面暂时隔离封闭，阻止胃酸侵蚀，促进溃疡愈合，7～10天左右可在体内逐渐降解吸收，排除体外。本研究结果显示，该方法优点在于：①止血效果良好：72例患者及时止血率100%，总体止血有效率95.8%，与对照组的总体止血率(95.0%)相比，差异无统计学意义，与文献中报道的96.65%相一致[8]。该方法对于静脉性或微小动脉性所致活动性出血亦具有良好的止血效果，但动脉性喷射样出血(Forrest Ia)由于其压力过高，胶膜不易紧贴覆盖，此种病例我们选择热活检钳处理后钛夹止血或外科手术，并剔除该观察。②再出血发生率与对照组无明显差异：观察组中发生再出血的4例患者中，3例均在48 h内发生再出血，喷胶止血治疗无效，其中1例考虑与其存在原发性血小板减少性紫癜致凝血功能障碍有一定相关性。胶膜在7～10天左右会自行吸收及脱落，再出血病例中1例在治疗后第6天进食硬物后再发出血，与胶膜脱落的时间相一致，再次行镜下医用胶止血后顺利出院。对照组60例患者中59例达即时止血，1例(DU)在镜下给予钛夹止血后仍有活动性出血，立即转外科手术；再出血2例(GU1例，吻合口溃疡1例)，均发生在48 h内，转外科手术。③镜下使用医用胶止血患者耐受性好，无年龄限制，且医用胶组织相容性好，无毒、无刺激性，2 周内可自行吸收，有促进组织生长和修复作用[15]。本观察中132例患者年龄跨度大，老年及高龄患者常见，且该部分患者多有使用NSAIDs药物的病史，多伴有胃十二指肠黏膜糜烂水肿[16，17]。与经典的钛夹止血法相比，该方法简单易行，操作时间短，无黏膜损伤风险，凡能耐受胃镜者均可行该治疗，更适合于老年患者。

综上所述，胃镜下使用医用胶对消化性溃疡出血的病例有较好的封闭、止血作用，操作简单易行，麻醉要求低，高龄及危重患者更易耐，有利于临床广泛开展。