医联体对建档立卡贫困人口慢性病管理的应用研究

姚 芹，李天朗，曹 荣，胡顺真，郭凤鹭，熊 莉，李志伦

(1.四川省德昌县人民医院，四川 德昌 615500；2.四川省德昌县巴洞镇卫生院，四川 德昌 615500)

近年来，我国的慢性病患者不断增多，疾病多发已成为当前社会重要的卫生问题，也是造成我国人群死亡的重要原因。高血压、糖尿病作为影响我国公民健康的最主要疾病，其病死率及致残率也逐年增加，致使患者生活质量下降，在给患者个人家庭造成经济损失的同时也会给社会增加经济负担。而对本身处于贫困地区的患者而言，常常会因病致贫、因病返贫。有研究表明，患慢性疾病是造成贫困的重要危险因素[1]，而探索贫困地区慢性病管理模式已成为各级政府健康扶贫的工作重点。目前，对于贫困地区慢性病的管理主要依靠社区建档立卡对患者进行随访、体检、健康宣教等，由于贫困地区医疗资源匮乏，与此对应衔接的持续性上级医院指导和支援对于慢性病的管理显得非常重要。而医联体的出现，为比较完善的解决这个问题提供了参考性方案。所谓的医联体，是由地区区域医疗中心或三级医院联合二级医院和所属区域内一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等组成的跨行政隶属关系、跨资产所属关系联合体，引起了各地区医疗卫生工作者的高度重视[2，3]，也是现行体制下国家卫生改革高度关注的重点和热点[4，5]。这种模式对于乡镇卫生院的工作开展、乡医业务能力提升、患者就诊-转诊、慢性病管理有一定成效，但对于贫困地区人口慢性病中的应用则较少。2017年我院与某镇卫生院率先建立了医联体关系，为其慢性病管理提供持续医疗指导及医疗资源支持，现将研究对象高血压和糖尿病的管理情况汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象整群抽取2017年1月至2018年12月该镇5个乡镇卫生院的高血压和糖尿病患者。纳入标准：①糖尿病患者：符合1999年WHO糖尿病诊断标准[6]；②高血压患者：收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg。排除标准：①合并心脏疾病、慢性阻塞性肺部疾病、慢性支气管炎、肾衰竭、脑梗死、脑出血、肝脏疾病等；②精神疾病患者；③不配合者；④无自理能力者。采用整群抽样方法抽取该镇5个贫困村的高血压患者和糖尿病患者，其中高血压患者504人，其中男285人，女219人，年龄(66.6±11.59)岁，糖尿病患者77人，其中男37人，女40人，年龄(62.3±8.17)岁。

1.2 方法实施前方案：予以常规建档立卡采集资料。实施后方案：我院与某镇卫生院建立医联体合作关系，由我院定期派医护专家到卫生院去查房、义诊、培训及现场指导等，对建档立卡贫困人口中患有高血压和糖尿病慢性病的患者在医联体模式下进行健康管理，利用医联体组建了一支以三、二级医院为核心，乡镇卫生院、村医为具体实施慢病管理的多学科医疗护理团队。为区域内建档立卡贫困人口建立专属健康档案，通过健康信息采集、健康体检、健康评估、个性化健康管理及健康干预等管理方式，观察高血压患者血压控制好(收缩压<140 mmHg且舒张压<90 mmHg)；控制不好(连续2次随访收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg；2次随访药物不良反应未改善；有新的并发症或原有并发症加重)；观察血糖控制好(空腹血糖<7.0 mmoI/L)；控制不好(连续两次随访空腹血糖>7.0 mmoI/L；2次随访药物不良反应未改善；有新的并发症或原有并发症加重)。在县人民医院开设了慢性病护理门诊，针对干预组患者宣传慢性病治疗及预防知识，提高患者用药依从性和建立良好的生活习惯；我院医务人员定期在该镇卫生院开展慢性疾病义诊、查房、培训等活动，为该类患者提供慢性疾病相关健康教育、预防保健及规范治疗等医疗卫生服务。

1.3 统计学方法本研究数据采用Epidata3.0双人录入，采用SPSS 21.0统计软件包对数据进行分析。分类资料采用构成比表示，计数资料采用χ2检验分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医联体下建档立卡对不同村组高血压病控制情况比较在实施医联体管理后，A、B、C、D4个村慢性病患者病情控制好的占比率上升，差异有统计学意义(P<0.05)，E村与实施医联体前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 医联体下建档立卡对不同村组高血压病控制情况比较 [n(%)]

2.2 医联体下建档立卡对不同村组糖尿病病控制情况比较B、C、D三个村实行医联体建档立卡后对糖尿病病情控制较好的占比率均上升，差异有统计学意义(P<0.05)。A、E两个村前后比较，差异无统计学意义(P>0.05)；

表2 医联体下建档立卡对不同村组糖尿病病控制情况比较 [n(%)]

2.3 医联体下建档立卡对该人群慢性病控制情况比较医联体下建档立卡，干预组高血压病和糖尿病患者控制率均高于2017年实施前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 医联体下贫困人口中建档立卡的慢性病控制例数比较 [n(%)]

3 讨论

3.1 医联体在不同村组慢性病控制情况不同随着慢性疾病患者人数的增加，对慢性病管理发挥着重要作用的就是慢性疾病管理的主体——区域内乡镇卫生院[7]。此外，有研究表明在区域实行医联体管理，能有效改善慢性病患者的健康状况[8～10]。本研究通过对5个村实施医联体建档立卡前后高血压患者病情的控制对比发现，4个村中实施医联体建档立卡后高血压患者病情控制好的占比率上升，差异有统计学意义(P<0.05)，E村在实施医联体后高血压病情控制好的占比率虽有所上升，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表1；糖尿病病情的控制：A、E两个村实施医联体建档立卡对于糖尿病的病情控制好的占比率虽上升，但差异无统计学意义(P>0.05)；B、C、D三个村实行医联体建档立卡后对糖尿病病情控制较好的占比率均上升，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。可能原因：因为区域不同，个别村卫生院对于政策的理解和执行有差异，慢性病患者对于措施的理解和接受程度也有不同。应对措施：医联体相关单位均需做好可控环节的质量把关，增加对上下级医护团队的培训；同时，加强对患者的慢性疾病相关的健康教育，以此提高患者对疾病的重视，并定期对患者进行电话或家庭随访；另外，需增加上级医院医护在社区的门诊时间或次数，以期提高患者随访的依从性，并积极参与到疾病管理中来。

3.2 医联体下建档立卡对贫困人口的慢性病控制情况比较本研究表明，对贫困地区主要的慢性疾病(高血压、糖尿病)实施医联体下建档立卡有利于慢性病控制，差异有统计学意义。医联体作为当前国家卫生改革的重点和研究热点，在各研究领域[11～14]取得较好成果；慢性病管理对并发症控制，疾病发展与转归均有重要意义。目前国内外有关慢性病管理的研究有慢病信息大数据分析、家庭医生签约管理、行为因素分析等方式[15，16]。本研究对医联体实施区域内贫困人口两种慢性病高血压和糖尿病患者的建档立卡，通过上级医院在乡镇卫生院积极开展慢性疾病义诊、查房、培训等活动，为此类患者提供相关健康教育、预防保健等医疗卫生服务，增强区域内人群防病、治病的意识，提高服药治疗的依从性，遵循预防并发症出现的健康生活方式，从而达到有效控制患者的病情，促进并改善患者生活质量。

研究医联体下建档立卡的模式在贫困村组对慢性病的控制情况，可以探索出具有针对性的、个体化的方案，从而发挥医联体最大价值，为慢性病患者提供具有针对性、连续性且便捷的就诊服务，使分级诊疗落到实处，从技术层面能有效控制患者病情，减少因病致贫的情况，这种县乡村一体化管理慢病患者的探索性方式可以尝试逐步在医联体辐射地区推广进行。