多功能保留颈清扫术治疗对分化型甲状腺癌患者围术期指标及预后的影响

张 彬，倪 刘

(1.四川省内江市东兴区人民医院普外一科，四川 内江 641100；2.四川省内江市第一人民医院甲状腺、乳腺外科，四川 内江 641000)

甲状腺癌根据病理类型可分为分化型甲状腺癌(DIC)、髓样癌及未分化癌，其中DIC包括乳头状癌(PTC)和滤泡癌(FTC)，是甲状腺癌的主要构成，占85%～95%[1]。DIC生物学行为较好，恶性程度较低，很少发生全身转移，但易出现颈部淋巴结转移，发生率为50%～75%[2]。颈部淋巴结清扫术是治疗伴颈部淋巴结转移的DIC的重要手段，对于减少术后复发、提高生存率有重要意义。经典的根治性颈清扫术虽然病灶清除彻底，但其破坏性较大，特别是对双侧颈淋巴结进行清扫时，可能由于引起颅内高压而导致死亡发生[3]。改良式颈清扫术是目前应用最广泛的术式，能够明显改善患者颈部外观及肌肉功能，一定程度上提高患者生活质量，但术后存在颈肩部、牙周麻木或疼痛等问题[4]。近年来，我科对甲状腺癌患者实施多功能保留颈清扫术，即在确保根治性切除的同时，保留良好外观及功能的完整性，取得较为满意的手术效果。本研究回顾性分析106例甲状腺癌患者临床资料，旨在观察多功能保留颈清扫术治疗对分化型甲状腺癌患者围术期指标及预后的影响，以此为临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年7月至2018年6月我院接受治疗的伴颈部淋巴结转移的甲状腺癌患者106例，男35例，女71例，年龄21～72岁[(47.02±13.56)岁]，均为PTC。参照《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南(2015)》[5]临床分期标准：I期80例，II期5例，III期21例；甲状腺结节数目：单发结节43例，单侧多发结节19例，双侧均存在结节44例；结节直径0.4～6.3 cm[(2.91±0.78)cm]。均行甲状腺全切+颈部淋巴结清扫术，其中46例行改良式颈清扫术(对照组)，60例行多功能保留颈清扫术(观察组)。对照组男16例，女30例；年龄(47.21±14.34)岁；单发结节19例，单侧多发结节11例，双侧均存在结节16例；结节直径(3.03±0.81)cm。观察组男19例，女41例；年龄(46.87±13.87)岁；单发结节24例，单侧多发结节8例，双侧均存在结节28例；结节直径(2.82±0.35)cm。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法所有患者术前均完善喉镜等常规检查，术前晚禁食水，手术当天行局部皮肤清洁，耳后上缘适当剃毛。采用气管插管全麻，患者取头稍高脚低位，以枕垫肩，头往后仰，使得颈部得以充分暴露；于下颈部低领位做一长10～12 cm弧形切口，应用高频电刀紧贴颈阔肌深面进行颈部皮瓣游离。对照组行改良式颈清扫术。先将可疑结节腺叶组织进行切除，术中冰冻病理证实为甲状腺癌后，再予以甲状腺全切，并行中央区淋巴结清扫，接着予以皮瓣范围扩大，再行颈淋巴结清扫，术中常规保留颈内静脉、副神经及胸锁乳突肌；术后石蜡切片进一步明确病理类型与淋巴结转移状况。观察组行多功能保留颈清扫术。在改良式颈清扫术基础上，暴露颈外静脉并完整保留，与此同时于胸锁乳突肌表面游离耳大神经并予以保护，在颈后三角区清扫过程中注意保护枕小神经和由颈从分出的耳大神经起始部。同时顺着颈从神经起始部暴露各个属支进行保护，并予以颈横动静脉保留。手术步骤：①行颈阔肌皮瓣游离：由上侧至颌下腺逐一进行游离。分离过程中注意保护颈外静脉和由胸锁乳突肌穿出的颈浅丛皮神经。②甲状腺全切+中央区淋巴结清扫：先将可疑结节腺叶组织进行切除，术中冰冻病理证实为甲状腺癌后，再予以对侧甲状腺叶切除，同时进行肿瘤侧中央区淋巴结清扫，注意保护甲状旁腺和喉返神经。③侧颈淋巴结清扫：予以胸锁乳乳突肌游离、牵引，行颈动脉鞘从切开，将颈内静脉进行游离，然后再行淋巴结脂肪组织(II～V组)清扫，顺序为由上到下，由内至外。II区淋巴结清扫时，保护好副神经、脊副神经，同时避免遗漏IIB区淋巴结(副神经后方)；III区淋巴结清扫时，保护好颈动脉三角；IV区淋巴结清扫，主要是处理颈静脉三角，术中尽可能保留汇入颈静脉角的胸导管；IV区淋巴结清扫中，下方边界至锁骨水平，深度抵至椎前筋膜，在进行深部处理时保护好膈神经、颈横血管；V区淋巴结清扫时，向内牵拉胸乳突肌，由上至下，注意保护位于胸乳突肌后方的副神经，同时保护好中点处后缘的颈浅从神经，清扫外界至斜方肌前缘，在进行深部操作过程中注意保护位于斜角肌间隙内的臂丛神经。④标本尽可能整体切除，采用38 ℃蒸馏水进行创面冲洗，术区常规留置引流管。

1.3 观察指标①手术情况，包括手术时间、术中出血量、术后住院时间。②术后并发症。③术后病理淋巴结情况，根据淋巴结不同分区进行统计，包括清扫淋巴结数目及转移淋巴结比例(转移度)。④复发情况，术后定期。⑤皮肤感觉功能，比较两组术后6个月肩颈部、耳垂皮肤感觉功能恢复情况；均以对侧作为参照，通过皮肤感觉测试进行评价，采用1954年英国医学研究会制定的评价标准[5]，分S0、S1、S2、S3、S3+、S4六个级别，以S4、S3+评定为优，S3评定为良，S2评定为可，S1、S0评定为差。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件处理数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用Z检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术一般情况所有患者均顺利完成手术，两组手术一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术一般情况对比

2.2 术后并发症两组均无围手术期死亡，均未发生膈神经损伤或臂丛神经损伤。对照组术后面颈部肿胀9例(19.56%)，且持续时间较长，多于术后3 d出现，术后1周消退；观察组仅1例(1.67%)出现轻度面颈部肿胀，两组面颈部肿胀发生率比较差异有统计学意义(P=0.002)。两组均出现术后短暂手足麻木，经对症处理后，于术后1～3周恢复正常。此外，对照组出现颈淋巴漏3例(6.52%)，观察组出现2例(3.33%)，经3～4周创面负压引流处理后治愈，两组颈淋巴漏发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 术后病理淋巴结情况对照组颈部II区、III区、IV区、V区、VI区淋巴结总数分别为204枚、354枚、491枚、598枚、240枚；观察组分别为240枚、426枚、588枚、714枚、282枚。两组颈部各区淋巴结数及转移度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3。

表2 两组颈部各区淋巴结数对比 (枚)

表3 两组颈部各区淋巴结转移度对比 [n(%)]

2.4 随访复发情况所有患者术后随访6～24月，对照组随访(12.36±3.46)月，观察组随访(11.76±3.23)月，两组随访时间比较差异无统计学意义(P=0.360)。对照组颈部淋巴结癌转移3例(6.52%)，观察组颈部淋巴结转移2例(3.33%)，组间比较差异无统计学意义(P=0.651)。

2.5 皮肤感觉恢复情况术后6个月，观察组颈肩部、耳垂等皮肤感觉基本恢复正常，对照组仍有部分患者存在皮肤感觉恢复差；观察组皮肤感觉恢复情况优于对照组(Z=16.190，P<0.05)。见表4。

表4 两组术后6个月皮肤感觉恢复情况对比 [n(%)]

3 讨论

颈淋巴结清扫术是治疗甲状腺癌伴颈淋巴结转移的重要手段，根据是否保留功能，可分为传统根治性手术与功能性颈清扫术。功能性颈清扫术作为较早的改良术式，有效保留了胸锁乳突肌、副神经及颈内静脉；而多功能保留颈清术在功能性颈清扫术基础上还特别保留了颈部浅静脉、颈横动静脉及颈丛皮神经。

传统颈清扫术会明显破坏患者颈部外观及功能，易致术后颈肩综合征发生，表现为面部水肿、颈肩感觉异常等，不仅影响患者外观，还会降低患者生活质量[6]。目前临床应用较广泛的功能性颈清扫术虽在一定程度上改善外观，有效减少颈肩综合征等发生，但由于仍会切除颈外静脉、横动静脉等功能性结构，术后仍存在肩部、耳廓等多个部位麻木[7]。此外，甲状腺癌较多见于中青年女性，其对颈部外观及功能有着更高要求[8]。因此，理想的颈清扫术在是在肿瘤根治的前提下，尽量减少手术并发症及后遗症状，保证患者生活质量。

颈外静脉属于颈表浅静脉，通常情况下甲状腺癌不会侵犯其所处的颈浅筋膜层，保留该静脉并不影响手术的根治性。颅内血流回流不仅包括颈内静脉主干道，还包括颅-面静脉-颈外静脉、椎管静脉丛等。研究表明，在颈内静脉断流后，颅-面静脉-颈外静脉回流能够发挥代偿作用[9]。尤其是两侧颈内静脉被甲状腺癌侵犯时，更应保留颈外静脉，这有利于缓解颅内压增高与颜面部水肿，并可促进颈部切口愈合[10]。颈横动脉处在锁骨上并行横过颈根部，深部常分布着膈神经与臂丛神经，故有着解剖标识作用，予以保留有助于避免以上神经损伤；还有学者指出，颈横动静脉的保留可对斜方肌肌瓣起到营养作用[11]。颈丛感觉神经包括颈横皮神经、耳大神经等，处在中斜角肌及肩胛提肌起端前方，这些神经的保留对于肢体感觉恢复有重要意义[12]。本研究术后病理报告显示，术后淋巴结转移主要在II、III、IV、VB、VI区，多功能颈清术的包括了以上范围，颈丛的保留不会对手术彻底性产生影响。因此，与传统颈清术相比，多功能保留颈清术不仅能够实现根治，同时由于保留颈丛皮神经，从而可有效改善颈肩部、耳周的皮肤感觉异常。

甲状腺癌的治疗在强调无瘤生存同时，还应以尽可能保留颈部功能组织、减少术后并发症为着力点[13]。本研究显示，较之功能性颈清术，多功能保留颈清术不会增加术后并发症及远期复发转移率，且术后6个月患者颈肩部、耳垂等皮肤感觉恢复明显更优(基本正常)。因此，笔者认为，多功能保留颈清术在不影响手术根治性的情况下，能够保留患者机体功能，提高患者生活质量，值得推广应用。